terça-feira, 20 de outubro de 2015

Pneumonias: conceitos, dúvidas e cuidados fisioterapêuticos pós-alta hospitalar



O dia 12 de Novembro é conhecido como o “Dia Mundial da Pneumonia”, no mundo todo campanhas são realizadas para combater à doença. Surgiu em 2009 e foi escolhida para aumentar a conscientização sobre pneumonia; promover intervenções para proteger e tratar a pneumonia, além de gerar ação para prevenir a doença por meio de vacina.

A pneumonia é a principal complicação da gripe e a maior responsável pelas hospitalizações e óbitos por gripe em todo o mundo, inclusive no Brasil. Dados do DATASUS apontam um grande incremento nas hospitalizações e óbitos por pneumonias durante a estação do vírus influenza (inverno). As infecções respiratórias são a terceira causa mundial de morte em adultos, sendo a pneumonia a grande representante. No Brasil, ocorreram em 2013 mais de 690.000 hospitalizações e cerca de 50.000 mortes por pneumonia.

A conscientização da população sobre as formas de aquisição, identificação dos sinais e sintomas, cuidados e prevenção, são medidas que devem ser enfatizadas na tentativa de combater a doença e reduzir o número de óbitos advindos da pneumonia.

Conceitos e definições

Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia de 2009, pneumonias são doenças inflamatórias agudas de causa infecciosa que acometem os espaços aéreos e são causadas por vírus, bactérias ou fungos. Basicamente, pneumonias são provocadas pela entrada de um agente infeccioso ou irritante (bactérias, vírus, fungos e por reações alérgicas) no espaço alveolar, causando um processo inflamatório prejudicando as trocas gasosas.

A pneumonia é classificada seguindo vários critérios que possibilitam identificar o agente causador, a localização, tempo de duração e ainda se são típicas “de foco pulmonar” ou as consideradas atípicas “infecção sistêmica com manifestação pulmonar”, o que direciona a escolha do melhor tratamento para o individuo. Porém a doença pode ser prevenida e a determinação de onde foram adquiridas possibilita a elaboração de medidas socioeducativas para evitar a contaminação e as complicações secundárias à doença.

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC):
Refere se à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 horas da admissão à unidade assistencial. (1) Na maior parte dos casos, o germe responsável pelo quadro não é identificado. Sabe-se que o pneumococo é o germe mais frequentemente implicado na PAC, em todas as faixas etárias, sendo responsável por cerca de dois terços dos casos de pneumonias bacterianas da comunidade. (5)

A etiologia da PAC seguem algumas características particulares de acordo com o agente causador e o indivíduo ou grupo social especifico.

“Streptococcus pneumoniae” (Pneumococo) – O pneumococo é um coco encapsulado, gram-positivo. Coloniza transitoriamente cerca de 20% de adultos normais. A agressão pulmonar é decorrente de aspirações de microrganismos da orofaringe, em indivíduos previamente colonizados. São fatores predisponentes à pneumonia pneumocócica: viroses recentes, alcoolismo, insuficiência cardíaca, esplenectomia, diabetes, leucemias, mielomas e AIDS.

“Haemophilus influenzae” – É um coco bacilo gram-negativo. Presente transitoriamente na orofaringe de cerca de 30% da população adulta normal e cerca de até 60% dos pacientes com DPOC. A infecção pulmonar ocorre por aspiração de micropartículas contendo bactérias de indivíduos previamente colonizados. São fatores predisponentes DPOC, alcoolismo, doença maligna, diabetes, desnutrição.

“Mycoplasma pneumoniae” – Antigamente chamado de vírus, hoje bactéria, sem parede celular. A infecção é adquirida por via inalatória após exposição a outro indivíduo na fase aguda da doença e causa importante de infecções febris do trato respiratório superior em todas as idades.

“Legionella pneumophila” – É um bacilo gram-negativo, cujo hábitat natural é a água. A bactéria é transmitida por aerossolização de água contaminada. São fatores predisponentes: tabagismo, DPOC, doenças crônicas, transplantes, diabetes.

“Chlamydia pneumoniae” – Duas espécies acometem os pulmões: C. psittaci, transmitido por aves e C. pneumoniae (twar) de provável transmissão de pessoa a pessoa, sendo exclusivo de humanos.

“Staphylococcus aureus” – Trata-se de bactéria aeróbica gram-positiva. Pode determinar pneumonia por via aerógena (mais comum em crianças) ou hematógena, a partir de focos principalmente cutâneos (mais comum em adultos).

“Mycobacterium tuberculosis” – A chamada pneumonia tuberculosa pode se apresentar como doença infecciosa aguda ou subaguda, com consolidações alveolares, mais frequentemente em lobos superiores, podendo mimetizar uma pneumonia bacteriana não específica.

Pneumonia Adquirida no Hospital (PAH) ou Nosocomial:
Ocorre em qualquer paciente hospitalizado por dois ou mais dias, nos últimos 90 dias, ou que tenha recebido terapêutica antibiótica intravenosa, quimioterapia ou ter sido hemodialisado.(2) Já segundo as Diretrizes Brasileiras de 2007, a PAH é aquela que ocorre após 48 horas da admissão hospitalar, geralmente tratada na unidade de internação (enfermaria/apartamento), não se relacionando à intubação endotraqueal e Ventilação Mecânica.(3)

O tempo de início da pneumonia é essencial o conhecimento o agente causador e as medidas a serem tomadas. De início precoce (primeiros 4 dias de internação), geralmente com melhor prognóstico e mais provavelmente causada por germes mais sensíveis aos antibióticos; As de início tardio (mais de 5 dias após a internação), provavelmente relacionada aos patógenos multirresistentes, associada à maior morbimortalidade. (6) Os patógenos mais comumente envolvidos em PAH incluem os bacilos gram negativos aeróbios (P. aeruginosa, E. colli, K. pneumoniae) e Acinetobacter spp, principalmente quando a pneumonia teve início após 5 dias da internação hospitalar. Quando a pneumonia ocorre nos primeiros 4 dias da internação, os germes mais encontrados são S.pneumoniae, M. catarrhalis e H. influenzae. A Pneumonia devido a S.aureus é mais comum em pacientes diabéticos, vítimas de trauma craniano e internação em UTI. O perfil de sensibilidade desses germes é variável e depende de cada hospital.

Para o desenvolvimento de PAH, há a necessidade de que os patógenos alcancem o trato respiratório inferior e sejam capazes de vencer os mecanismos de defesa do sistema respiratório. No âmbito hospitalar existem diversas fontes de patógenos para PAH como dispositivos e equipamentos utilizados e seus elementos associados, como: ar, água, sondas, tubos. Uma outra fonte importante de infecção decorre da transferência de patógenos entre pacientes, ou entre estes e os profissionais de saúde.

A via principal para a entrada de microorganismos no trato respiratório inferior consiste na aspiração de secreção da orofaringe. Nos casos de pacientes intubados, podem originar-se da secreção que se acumula acima do balonete do tubo. Outros reservatórios potenciais são as cavidades sinusais, e o trato digestivo superior.

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM):
É aquela que surge 48-72 horas após intubação endotraqueal e instituição da Ventilação Mecânica Invasiva (VMI). De modo similar, a PAVM também é classificada em precoce e tardia. A de inicio precoce é a que ocorre até o quarto dia de intubação e início da VMI, sendo a PAVM tardia a que se inicia após o quinto dia da intubação e VMI.

Fisiopatologia da Doença

Ocorre uma resposta inflamatória nos alvéolos, causada por agente patógeno produzindo exsudato que interfere com a difusão dos gases durante as trocas gasosas. Ocorre a migração de leucócitos (neutrófilos) para o interior dos alvéolos, onde deveria conter ar resultando em edema da mucosa. A oclusão parcial dos brônquios e alvéolos, com uma resultante diminuição da pressão de oxigênio alveolar, levando a uma hipoventilação, alterando o equilíbrio da ventilação-perfusão. Posteriormente culminando em hipoxemia arterial e consequentemente causando uma insuficiência respiratória.

Apresentação Clinica

A Pneumonia pode ou não ser uma complicação da gripe, por isso a difícil identificação da mesma pela população comum. No inicio, os sintomas pode ser semelhante aos da gripe, porém, além da febre prolongada, surgem dor no peito, falta de ar, tosse com expectoração amarelada. Além destes sintomas clássicos podem vir associados à perda do apetite, adinamia (falta de força), cefaléia, sudorese, calafrios e mialgias. Em pacientes idosos, esses sinais/sintomas podem não estar presentes, a apresentação clínica nos idosos pode manifestar se por alteração abrupta da capacidade funcional, confusão mental e descompensação de doença previamente estável (como DPOC e ICC), necessitando maior atenção e eficiência do tratamento.

Exame de Imagem

A radiografia de tórax é indispensável tanto para o diagnóstico como para avaliação de gravidade, bem como para identificar condições coexistentes como derrame pleural, cavitações, número de lobos acometidos e obstrução brônquica. Através da imagem é possível ainda acompanhar evolução e resposta ao tratamento, principalmente naqueles pacientes não respondedores à terapêutica inicial.

Hemograma

O exame hematológico complementa a avaliação clínica, e pode ser útil na caracterização de gravidade quando há critérios para SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) no leucograma: leucocitose (>12.000) ou leucopenia (<4000).

Gasometria Arterial

Na ausência de doença pulmonar crônica, a saturação de oxigênio abaixo de 90%, indica maior gravidade. A presença de hipoxemia indica o uso de oxigênio suplementar e admissão hospitalar. Além das medidas dos gases sanguíneos, avalia de maneira direta o pH e o íon bicarbonato (HCO3), que em conjunto com a análise da PaCO2, permite a identificação e a classificação dos distúrbios do equilíbrio ácido-base.

Estudo do Escarro

A comprovação da etiologia da PAC não resulta em menor mortalidade, quando comparada com a antibioticoterapia empírica adequada e instituída precocemente. Porém nos casos de falência do tratamento empírico, a identificação etiológica e o tratamento direcionado associam-se a menor mortalidade.

Os procedimentos mais utilizados são: o aspirado endotraqueal, o lavado broncoalveolar (por meio da fibrobroncoscopia), e o mini-LBA, dentre outras adaptações. Os quais são métodos de coleta de secreções de vias aéreas inferiores, através da inserção de cateteres pela via aérea artificial. O líquido recolhido por aspiração é encaminhado para cultura quantitativa, isolando assim o agente etiológico.

Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento

Os pacientes com diagnóstico de PAC devem ser avaliados quanto à gravidade da doença, o que orientará a decisão do local de tratamento. Escores de gravidade da doença ou modelos prognósticos avaliam o prognóstico quanto à mortalidade em 30 dias e podem ser usados para identificar pacientes de baixo risco que são, portanto, candidatos ao tratamento ambulatorial, ou pacientes de alto risco, que necessitam de internação hospitalar ou ainda de internação em UTI’s.

Tratamento

Para a grande maioria dos pacientes com pneumonias comunitárias, não é possível definir o agente etiológico no momento da decisão terapêutica. A antibioticoterapia empírica é habitualmente direcionada aos microrganismos mais prevalentes. Após o isolamento do patógeno em cultura deve se iniciar a terapia dirigida que tem o potencial de minimizar os efeitos adversos, de diminuir a indução de resistência a antimicrobianose.

Os pacientes com PAC sem necessidade de internação são tratados de forma empírica, buscando um regime antimicrobiano contra os patógenos mais comuns nessa população. A duração do tratamento deve ser baseada na resposta ao tratamento, doenças associadas e complicações. Em geral, recomenda-se o tratamento até que o paciente se torne afebril por 72 horas (pneumonias por pneumoco) e de 7 à 14 dias no caso de germes atípicos.

A terapêutica empírica em pacientes com necessidade de internação será orientada de acordo com o critério de gravidade na admissão, comorbidades e busca de fatores que aumentam o risco de infecção por patógenos específicos. A primeira dose do antibiótico deve ser realizada em até 4 horas da admissão hospitalar, sempre por via parenteral (intravenosa ou endovenosa).

Complicações decorrentes nas PAVM

Eventualmente, a PAVM pode evoluir com necrose e cavitação, empiema, sendo necessária a utilização de estratégias próprias para o diagnóstico (TCC de tórax, punções etc.) ou terapêuticas (punções, drenagens, ou outras abordagens cirúrgicas). Infecções associadas podem contribuir na formação ou manutenção da resposta inflamatória sistêmica. Dentre elas podemos destacar a sinusite adquirida no hospital, sepse relacionada a cateter vascular profundo, sepse abdominal (colecistite, pancreatite, sepse urinária), dentre outras.

Condições clínicas bem definidas, como SARA, atelectasia, hemorragia pulmonar, bronquiolite, embolia pulmonar, edema pulmonar cardiogênico, entre outras, podem mimetizar ou mesmo complicar uma PAVM levando o paciente ao óbito.

Prevenção e cuidados

Dentro do âmbito hospitalar alguns cuidados devem ser tomados tanto para os profissionais de saúde que estejam em contato direto com paciente com pneumonia para não contrair a enfermidade quanto para não transmitir a outros pacientes que não apresente o diagnóstico. Quando já conhecido o patógeno agressor e o paciente encontrasse isolado deve se utilizar aparelhos e instrumentos exclusivos para o mesmo, sempre utilizar aventais ou capotes e ainda lavar as mãos sempre que iniciar e terminar o procedimento.

A fisioterapia respiratória deve ser instituída a partir da admissão, devendo ser realizada diariamente, inclusive no período noturno. Em casos cirúrgicos, deve ser iniciada já no pré-operatório. Aos fisioterapeutas fica o dever de orientar a equipe e posicionar o paciente adequadamente sempre que necessário. As mudanças de decúbito devem ser programadas, com o objetivo de evitar o acúmulo de secreções, facilitando sua remoção.

Pacientes em posição supina têm risco aumentado de ocorrência de microaspirações a partir do conteúdo gástrico, quando comparados com outros em posição mais elevadas. Devem ser mantidos em posição semi sentada (30-45°) em preferência à posição supina para prevenir aspiração, especialmente se estiver recebendo alimentação enteral.

Promover a tosse e expectoração das secreções, pois previne eventuais situações de aspiração e surgimento de infecções, quando necessário deve se realizar aspiração de vias aéreas artificiais, contribuindo com a redução da incidência de pneumonias.

Na comunidade antes de adquirir ou logo após a alta hospitalar o medidas simples podem evitar a transmissão e/ou nova internação. Com a chegada do outono e as rápidas mudanças de temperatura, é comum o aumento das doenças respiratórias e alergias como rinite, bronquite e asma alérgicas. Um resfriado ou gripe mal curada, ou uma rinite alérgica não controlada, pode gerar doenças mais graves, como sinusite aguda e pneumonia, sendo necessário, às vezes, até internação hospitalar para tratamento. Deve se lavar as mãos como frequência, evitar locais fechados, abafados e aglomerados.

Nos pacientes acamados em domicilio de se atentar para as mudanças periódicas de decúbito, elevação da cabeceira, evitar alimentar se quando deitado, pois existe o risco de aspirar alimentos e desenvolver a doença. Quando possível os familiares ou cuidadores deve estimular a saída do leito, devido às consequências da síndrome da imobilidade. Alguns fatores de riscos para adquirir pneumonias podem ser evitados: dentes em mau estado de conservação, tabagismo, ingestão abusiva de álcool, mau estado nutricional e a não vacinação.

As vacinas estimulam o sistema imunológico a produzir anticorpos. Entretanto, algumas pessoas ficam resistentes a vacinação devido ao “medo e falta de informação” e acreditam que irão desenvolver a doença. Diferentemente das bactérias e vírus, as vacinas não causam a doença, mas fazem as pessoas vacinadas desenvolverem aumento de sua imunidade e defesa, mesmo sem terem estado doentes. As vacinas reduzem a frequência e no número de internações em decorrência de gripe e suas complicações, como o a pneumonia.

A vacina contra o vírus influenza (causador da gripe) está disponível em clínicas privadas e em postos de saúde. É indicada anualmente para crianças maiores de 6 meses de idade, para maiores de 60 anos e para pessoa de qualquer idade com outras doenças, gestantes, indígenas e profissionais da saúde.

A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) recomenda o uso das duas vacinas contra a pneumonia pneumocócica: a 13-conjugada, seguida meses após pela 23-polissacarídica. A vacina 13-conjugada já está liberada em nosso país pela ANVISA/MS para maiores de 50 anos, porém não está disponível em programas de vacinação do governo, apenas em clínicas particulares.

Em caso de dúvidas, ou se persistirem os sintomas procure o serviço de saúde, vá ao médico, pois ele é a pessoa capaz de identificar a doença e trata-la adequadamente. O diagnóstico quando é feito no inicio minimiza as chances de complicação e aumenta a chance de cura.


Nenhum comentário:

Postar um comentário