O dia 12 de Novembro é conhecido como o “Dia Mundial da
Pneumonia”, no mundo todo campanhas são realizadas para combater à doença.
Surgiu em 2009 e foi escolhida para aumentar a conscientização sobre pneumonia;
promover intervenções para proteger e tratar a pneumonia, além de gerar ação
para prevenir a doença por meio de vacina.
A pneumonia é a principal complicação da gripe e a maior
responsável pelas hospitalizações e óbitos por gripe em todo o mundo, inclusive
no Brasil. Dados do DATASUS apontam um grande incremento nas hospitalizações e
óbitos por pneumonias durante a estação do vírus influenza (inverno). As
infecções respiratórias são a terceira causa mundial de morte em adultos, sendo
a pneumonia a grande representante. No Brasil, ocorreram em 2013 mais de
690.000 hospitalizações e cerca de 50.000 mortes por pneumonia.
A conscientização da população sobre as formas de aquisição,
identificação dos sinais e sintomas, cuidados e prevenção, são medidas que
devem ser enfatizadas na tentativa de combater a doença e reduzir o número de
óbitos advindos da pneumonia.
Conceitos e definições
Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia
e Tisiologia de 2009, pneumonias são doenças inflamatórias agudas de causa
infecciosa que acometem os espaços aéreos e são causadas por vírus, bactérias
ou fungos. Basicamente, pneumonias são provocadas pela entrada de um agente
infeccioso ou irritante (bactérias, vírus, fungos e por reações alérgicas) no
espaço alveolar, causando um processo inflamatório prejudicando as trocas
gasosas.
A pneumonia é classificada seguindo vários critérios que
possibilitam identificar o agente causador, a localização, tempo de duração e
ainda se são típicas “de foco pulmonar” ou as consideradas atípicas “infecção
sistêmica com manifestação pulmonar”, o que direciona a escolha do melhor
tratamento para o individuo. Porém a doença pode ser prevenida e a determinação
de onde foram adquiridas possibilita a elaboração de medidas socioeducativas
para evitar a contaminação e as complicações secundárias à doença.
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC):
Refere se à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou
de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48
horas da admissão à unidade assistencial. (1) Na maior parte dos casos, o germe
responsável pelo quadro não é identificado. Sabe-se que o pneumococo é o germe
mais frequentemente implicado na PAC, em todas as faixas etárias, sendo
responsável por cerca de dois terços dos casos de pneumonias bacterianas da
comunidade. (5)
A etiologia da PAC seguem algumas características
particulares de acordo com o agente causador e o indivíduo ou grupo social
especifico.
“Streptococcus pneumoniae” (Pneumococo) – O pneumococo é um
coco encapsulado, gram-positivo. Coloniza transitoriamente cerca de 20% de
adultos normais. A agressão pulmonar é decorrente de aspirações de
microrganismos da orofaringe, em indivíduos previamente colonizados. São
fatores predisponentes à pneumonia pneumocócica: viroses recentes, alcoolismo,
insuficiência cardíaca, esplenectomia, diabetes, leucemias, mielomas e AIDS.
“Haemophilus influenzae” – É um coco bacilo gram-negativo.
Presente transitoriamente na orofaringe de cerca de 30% da população adulta
normal e cerca de até 60% dos pacientes com DPOC. A infecção pulmonar ocorre
por aspiração de micropartículas contendo bactérias de indivíduos previamente
colonizados. São fatores predisponentes DPOC, alcoolismo, doença maligna,
diabetes, desnutrição.
“Mycoplasma pneumoniae” – Antigamente chamado de vírus, hoje
bactéria, sem parede celular. A infecção é adquirida por via inalatória após
exposição a outro indivíduo na fase aguda da doença e causa importante de
infecções febris do trato respiratório superior em todas as idades.
“Legionella pneumophila” – É um bacilo gram-negativo, cujo
hábitat natural é a água. A bactéria é transmitida por aerossolização de água
contaminada. São fatores predisponentes: tabagismo, DPOC, doenças crônicas,
transplantes, diabetes.
“Chlamydia pneumoniae” – Duas espécies acometem os pulmões:
C. psittaci, transmitido por aves e C. pneumoniae (twar) de provável
transmissão de pessoa a pessoa, sendo exclusivo de humanos.
“Staphylococcus aureus” – Trata-se de bactéria aeróbica gram-positiva.
Pode determinar pneumonia por via aerógena (mais comum em crianças) ou
hematógena, a partir de focos principalmente cutâneos (mais comum em adultos).
“Mycobacterium tuberculosis” – A chamada pneumonia
tuberculosa pode se apresentar como doença infecciosa aguda ou subaguda, com
consolidações alveolares, mais frequentemente em lobos superiores, podendo
mimetizar uma pneumonia bacteriana não específica.
Pneumonia Adquirida no Hospital (PAH) ou Nosocomial:
Ocorre em qualquer paciente hospitalizado por dois ou mais
dias, nos últimos 90 dias, ou que tenha recebido terapêutica antibiótica
intravenosa, quimioterapia ou ter sido hemodialisado.(2) Já segundo as
Diretrizes Brasileiras de 2007, a PAH é aquela que ocorre após 48 horas da
admissão hospitalar, geralmente tratada na unidade de internação
(enfermaria/apartamento), não se relacionando à intubação endotraqueal e
Ventilação Mecânica.(3)
O tempo de início da pneumonia é essencial o conhecimento o
agente causador e as medidas a serem tomadas. De início precoce (primeiros 4
dias de internação), geralmente com melhor prognóstico e mais provavelmente
causada por germes mais sensíveis aos antibióticos; As de início tardio (mais
de 5 dias após a internação), provavelmente relacionada aos patógenos multirresistentes,
associada à maior morbimortalidade. (6) Os patógenos mais comumente envolvidos
em PAH incluem os bacilos gram negativos aeróbios (P. aeruginosa, E. colli, K.
pneumoniae) e Acinetobacter spp, principalmente quando a pneumonia teve início
após 5 dias da internação hospitalar. Quando a pneumonia ocorre nos primeiros 4
dias da internação, os germes mais encontrados são S.pneumoniae, M. catarrhalis
e H. influenzae. A Pneumonia devido a S.aureus é mais comum em pacientes
diabéticos, vítimas de trauma craniano e internação em UTI. O perfil de
sensibilidade desses germes é variável e depende de cada hospital.
Para o desenvolvimento de PAH, há a necessidade de que os
patógenos alcancem o trato respiratório inferior e sejam capazes de vencer os
mecanismos de defesa do sistema respiratório. No âmbito hospitalar existem
diversas fontes de patógenos para PAH como dispositivos e equipamentos
utilizados e seus elementos associados, como: ar, água, sondas, tubos. Uma
outra fonte importante de infecção decorre da transferência de patógenos entre
pacientes, ou entre estes e os profissionais de saúde.
A via principal para a entrada de microorganismos no trato
respiratório inferior consiste na aspiração de secreção da orofaringe. Nos
casos de pacientes intubados, podem originar-se da secreção que se acumula
acima do balonete do tubo. Outros reservatórios potenciais são as cavidades
sinusais, e o trato digestivo superior.
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM):
É aquela que surge 48-72 horas após intubação endotraqueal e
instituição da Ventilação Mecânica Invasiva (VMI). De modo similar, a PAVM
também é classificada em precoce e tardia. A de inicio precoce é a que ocorre
até o quarto dia de intubação e início da VMI, sendo a PAVM tardia a que se
inicia após o quinto dia da intubação e VMI.
Fisiopatologia da Doença
Ocorre uma resposta inflamatória nos alvéolos, causada por
agente patógeno produzindo exsudato que interfere com a difusão dos gases
durante as trocas gasosas. Ocorre a migração de leucócitos (neutrófilos) para o
interior dos alvéolos, onde deveria conter ar resultando em edema da mucosa. A
oclusão parcial dos brônquios e alvéolos, com uma resultante diminuição da
pressão de oxigênio alveolar, levando a uma hipoventilação, alterando o
equilíbrio da ventilação-perfusão. Posteriormente culminando em hipoxemia
arterial e consequentemente causando uma insuficiência respiratória.
Apresentação Clinica
A Pneumonia pode ou não ser uma complicação da gripe, por
isso a difícil identificação da mesma pela população comum. No inicio, os
sintomas pode ser semelhante aos da gripe, porém, além da febre prolongada,
surgem dor no peito, falta de ar, tosse com expectoração amarelada. Além destes
sintomas clássicos podem vir associados à perda do apetite, adinamia (falta de
força), cefaléia, sudorese, calafrios e mialgias. Em pacientes idosos, esses
sinais/sintomas podem não estar presentes, a apresentação clínica nos idosos
pode manifestar se por alteração abrupta da capacidade funcional, confusão
mental e descompensação de doença previamente estável (como DPOC e ICC),
necessitando maior atenção e eficiência do tratamento.
Exame de Imagem
A radiografia de tórax é indispensável tanto para o
diagnóstico como para avaliação de gravidade, bem como para identificar
condições coexistentes como derrame pleural, cavitações, número de lobos
acometidos e obstrução brônquica. Através da imagem é possível ainda acompanhar
evolução e resposta ao tratamento, principalmente naqueles pacientes não
respondedores à terapêutica inicial.
Hemograma
O exame hematológico complementa a avaliação clínica, e pode
ser útil na caracterização de gravidade quando há critérios para SIRS (Síndrome
da Resposta Inflamatória Sistêmica) no leucograma: leucocitose (>12.000) ou
leucopenia (<4000).
Gasometria Arterial
Na ausência de doença pulmonar crônica, a saturação de
oxigênio abaixo de 90%, indica maior gravidade. A presença de hipoxemia indica
o uso de oxigênio suplementar e admissão hospitalar. Além das medidas dos gases
sanguíneos, avalia de maneira direta o pH e o íon bicarbonato (HCO3), que em
conjunto com a análise da PaCO2, permite a identificação e a classificação dos
distúrbios do equilíbrio ácido-base.
Estudo do Escarro
A comprovação da etiologia da PAC não resulta em menor
mortalidade, quando comparada com a antibioticoterapia empírica adequada e
instituída precocemente. Porém nos casos de falência do tratamento empírico, a
identificação etiológica e o tratamento direcionado associam-se a menor
mortalidade.
Os procedimentos mais utilizados são: o aspirado
endotraqueal, o lavado broncoalveolar (por meio da fibrobroncoscopia), e o
mini-LBA, dentre outras adaptações. Os quais são métodos de coleta de secreções
de vias aéreas inferiores, através da inserção de cateteres pela via aérea
artificial. O líquido recolhido por aspiração é encaminhado para cultura
quantitativa, isolando assim o agente etiológico.
Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento
Os pacientes com diagnóstico de PAC devem ser avaliados
quanto à gravidade da doença, o que orientará a decisão do local de tratamento.
Escores de gravidade da doença ou modelos prognósticos avaliam o prognóstico
quanto à mortalidade em 30 dias e podem ser usados para identificar pacientes
de baixo risco que são, portanto, candidatos ao tratamento ambulatorial, ou
pacientes de alto risco, que necessitam de internação hospitalar ou ainda de
internação em UTI’s.
Tratamento
Para a grande maioria dos pacientes com pneumonias
comunitárias, não é possível definir o agente etiológico no momento da decisão
terapêutica. A antibioticoterapia empírica é habitualmente direcionada aos
microrganismos mais prevalentes. Após o isolamento do patógeno em cultura deve
se iniciar a terapia dirigida que tem o potencial de minimizar os efeitos
adversos, de diminuir a indução de resistência a antimicrobianose.
Os pacientes com PAC sem necessidade de internação são
tratados de forma empírica, buscando um regime antimicrobiano contra os
patógenos mais comuns nessa população. A duração do tratamento deve ser baseada
na resposta ao tratamento, doenças associadas e complicações. Em geral,
recomenda-se o tratamento até que o paciente se torne afebril por 72 horas
(pneumonias por pneumoco) e de 7 à 14 dias no caso de germes atípicos.
A terapêutica empírica em pacientes com necessidade de
internação será orientada de acordo com o critério de gravidade na admissão,
comorbidades e busca de fatores que aumentam o risco de infecção por patógenos
específicos. A primeira dose do antibiótico deve ser realizada em até 4 horas
da admissão hospitalar, sempre por via parenteral (intravenosa ou endovenosa).
Complicações decorrentes nas PAVM
Eventualmente, a PAVM pode evoluir com necrose e cavitação,
empiema, sendo necessária a utilização de estratégias próprias para o
diagnóstico (TCC de tórax, punções etc.) ou terapêuticas (punções, drenagens,
ou outras abordagens cirúrgicas). Infecções associadas podem contribuir na
formação ou manutenção da resposta inflamatória sistêmica. Dentre elas podemos destacar
a sinusite adquirida no hospital, sepse relacionada a cateter vascular
profundo, sepse abdominal (colecistite, pancreatite, sepse urinária), dentre
outras.
Condições clínicas bem definidas, como SARA, atelectasia,
hemorragia pulmonar, bronquiolite, embolia pulmonar, edema pulmonar
cardiogênico, entre outras, podem mimetizar ou mesmo complicar uma PAVM levando
o paciente ao óbito.
Prevenção e cuidados
Dentro do âmbito hospitalar alguns cuidados devem ser
tomados tanto para os profissionais de saúde que estejam em contato direto com
paciente com pneumonia para não contrair a enfermidade quanto para não
transmitir a outros pacientes que não apresente o diagnóstico. Quando já
conhecido o patógeno agressor e o paciente encontrasse isolado deve se utilizar
aparelhos e instrumentos exclusivos para o mesmo, sempre utilizar aventais ou
capotes e ainda lavar as mãos sempre que iniciar e terminar o procedimento.
A fisioterapia respiratória deve ser instituída a partir da
admissão, devendo ser realizada diariamente, inclusive no período noturno. Em
casos cirúrgicos, deve ser iniciada já no pré-operatório. Aos fisioterapeutas
fica o dever de orientar a equipe e posicionar o paciente adequadamente sempre
que necessário. As mudanças de decúbito devem ser programadas, com o objetivo
de evitar o acúmulo de secreções, facilitando sua remoção.
Pacientes em posição supina têm risco aumentado de
ocorrência de microaspirações a partir do conteúdo gástrico, quando comparados
com outros em posição mais elevadas. Devem ser mantidos em posição semi sentada
(30-45°) em preferência à posição supina para prevenir aspiração, especialmente
se estiver recebendo alimentação enteral.
Promover a tosse e expectoração das secreções, pois previne
eventuais situações de aspiração e surgimento de infecções, quando necessário
deve se realizar aspiração de vias aéreas artificiais, contribuindo com a
redução da incidência de pneumonias.
Na comunidade antes de adquirir ou logo após a alta
hospitalar o medidas simples podem evitar a transmissão e/ou nova internação.
Com a chegada do outono e as rápidas mudanças de temperatura, é comum o aumento
das doenças respiratórias e alergias como rinite, bronquite e asma alérgicas.
Um resfriado ou gripe mal curada, ou uma rinite alérgica não controlada, pode
gerar doenças mais graves, como sinusite aguda e pneumonia, sendo necessário,
às vezes, até internação hospitalar para tratamento. Deve se lavar as mãos como
frequência, evitar locais fechados, abafados e aglomerados.
Nos pacientes acamados em domicilio de se atentar para as
mudanças periódicas de decúbito, elevação da cabeceira, evitar alimentar se
quando deitado, pois existe o risco de aspirar alimentos e desenvolver a
doença. Quando possível os familiares ou cuidadores deve estimular a saída do
leito, devido às consequências da síndrome da imobilidade. Alguns fatores de
riscos para adquirir pneumonias podem ser evitados: dentes em mau estado de
conservação, tabagismo, ingestão abusiva de álcool, mau estado nutricional e a
não vacinação.
As vacinas estimulam o sistema imunológico a produzir
anticorpos. Entretanto, algumas pessoas ficam resistentes a vacinação devido ao
“medo e falta de informação” e acreditam que irão desenvolver a doença.
Diferentemente das bactérias e vírus, as vacinas não causam a doença, mas fazem
as pessoas vacinadas desenvolverem aumento de sua imunidade e defesa, mesmo sem
terem estado doentes. As vacinas reduzem a frequência e no número de
internações em decorrência de gripe e suas complicações, como o a pneumonia.
A vacina contra o vírus influenza (causador da gripe) está
disponível em clínicas privadas e em postos de saúde. É indicada anualmente
para crianças maiores de 6 meses de idade, para maiores de 60 anos e para
pessoa de qualquer idade com outras doenças, gestantes, indígenas e
profissionais da saúde.
A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)
recomenda o uso das duas vacinas contra a pneumonia pneumocócica: a
13-conjugada, seguida meses após pela 23-polissacarídica. A vacina 13-conjugada
já está liberada em nosso país pela ANVISA/MS para maiores de 50 anos, porém
não está disponível em programas de vacinação do governo, apenas em clínicas
particulares.
Em caso de dúvidas, ou se persistirem os sintomas procure o
serviço de saúde, vá ao médico, pois ele é a pessoa capaz de identificar a
doença e trata-la adequadamente. O diagnóstico quando é feito no inicio
minimiza as chances de complicação e aumenta a chance de cura.
Fonte: PCare Fisioterapia
Nenhum comentário:
Postar um comentário