Linfedema

Sendo as proteínas de alto peso molecular extravasadas para o interstício absorvidas exclusivamente pelo sistema linfático inicial, no momento que o mesmo perde sua capacidade de escoamento por destruição ou obstrução de via linfática em algum ponto de seu trajeto, ocasiona estagnação da linfa no vaso, e posterior extravasamento de volta ao interstício.

O aumento da concentração de proteínas no meio vascular causado pelo extravasamento e não absorção das mesmas, gera alteração da pressão osmótica e acarreta a presença definitiva de fluído no interstício, o que constitui o linfedema.

O transporte da linfa, além da propulsão por contrações do capilar linfático, também depende de fenômenos externos ao sistema linfático. A contração de fibras musculares, batimento vascular adjacente, batimento cardíaco, respiração, peristaltismo intestinal, andar, correr e massagem, contribuem para o transporte da linfa.

Se a linfa é um fluído com altas concentrações de proteínas, sua presença no interstício propicia a proliferação e cultura de germes, tornando o membro acometido sujeito a episódios de infecção, cada uma delas aumentando a perda de vasos linfáticos. A presença de proteínas, gera também, fibrose, tornando o edema mais duro e menos responsivo a drenagem postural.

Avaliação do Edema

Os métodos de avaliação do edema são:

Perimetria: medida em centímetros do perímetro do segmento, comparado ao próprio em medidas posteriores ou ao membro contralateral.

Volumetria: medida do segmento em volume, imergindo o mesmo em recipiente com água, medindo-se a quantidade de água extravasada comparativamente ao membro contralateral ou mesmo comparando-o a avaliações homolaterais posteriores.

Tonometria: utiliza-se um aparelho que mede o tônus do membro edemaciado, comparando-o ao próprio, em avaliações posteriores ou ao membro contralateral.

Avaliação da Função Linfática (Fluxo)

Sendo o linfedema conseqüente a uma redução do fluxo linfático, a melhor forma de se avaliar o paciente é a mensuração do fluxo, permitindo-nos a análise do problema (disfunção linfática) e não da conseqüência (edema), possibilitando então o diagnóstico de estase linfática antes do linfedema estar estabelecido.

O método utilizado para a mensuração do fluxo linfático é a linfocintilografia, na qual proteínas de alto peso molecular marcadas com material radioativo são injetadas no interstício (espaço interdigital) e se acompanha a absorção e drenagem das mesmas através das vias linfáticas.

Com este exame, poderemos identificar grandes alterações de fluxo antes do paciente desenvolver edema, permitindo a prevenção do mesmo, analisar pontos de retenção (hipercaptação significativa em determinados gânglios) para direcionar as técnicas de tratamento e avaliar resultados.

Prevenção do linfedema

Sabendo-se que o linfedema se desenvolve a partir do momento em que a demanda linfática é maior que o escoamento da linfa, duas formas de prevenção podem ser adotadas.

Evitar o aumento da demanda linfática minimizando as agressões ao membro, como queimaduras, cortes, etc.

Aumentar o fluxo linfático, utilizando o bombeamento muscular em atividades físicas regulares, técnicas compreensivas, ou de estimulação linfática.

Clínica

Vários trabalhos foram descritos com o uso de 5,6-benzo-alpha-pyrone, que estimula a proteólise, reduzindo então, a médio prazo, a concentração de proteínas, e por conseguinte, o edema. Casley Smith publicou artigo mostrando resultados expressivos com o uso de benzopirona 400mg/dia.

Outro caminho é o uso de linfocinéticos. Pecking mostrou melhora significativa de fluxo com o uso de Daflon 500mg, 2x ao dia, em pacientes com edemas severos após 6 meses, avaliados com linfocintilografia pré e pós tratamento. A cumarina (benzopirona) também é descrita como importante linfocinético.

Fisioterapia

O tratamento fisioterápico dos linfedemas consiste na utilização de várias técnicas, que, se isoladas não mostram resultados significativos, mas quando combinadas apresentam efeitos satisfatórios. As mais freqüentemente empregadas são:

Massagem de drenagem proximal (massagem centrípeta) – Inicialmente descrita pelo Dr. Földi na Alemanha, consiste na estimulação manual dos centros linfonodais superficiais e vias linfáticas, iniciando pelos centros e vias proximais, prosseguindo com a estimulação de áreas sucessivamente mais distais, obtendo o descongestionamento das vias e restabelecimento do fluxo linfático.

Bombas compressivas – São aparelhos que comprimem o membro edemaciado, obtendo então o aumento da drenagem de fluido, porém sem a simultânea absorção de proteínas, pode aumentar o risco de fibrose e permitir a recidiva do edema. Combinadas a outras técnicas, são bastante eficazes, consistindo sua efetividade em aumentar os padrões de fluxo.

Enfaixamentos compressivos – Podem ser elásticos ou inelásticos. Dr. Leduc mostrou que o sistema linfático atinge seus maiores níveis de absorção quando pacientes enfaixados com ataduras inelásticas são submetidos a atividade muscular.

Exercício Físico – Eficaz na profilaxia do linfedema pela sua ação mecânica, melhorando os padrões de fluxo linfático.

Malhas Compressivas Elásticas – São usadas normalmente após o término do tratamento, e por tempo indeterminado a fim de se evitar recidivas do edema. Podem ser “pre sized”, quando disponíveis em tamanhos estabelecidos, ou sob medida. Como os membros são sempre imprevisíveis em comprimento, volume ou formato, torna-se óbvio a necessidade de se prescrever malha sob medida, assim como determinar-se a pressão ideal para cada caso, que nos linfedemas de MMSS deve variar entre 30 e 50mmHg.

Drenagem Postural – Embora seja um instrumento de valor como profilaxia, não chega a apresentar resultados significativos como tratamento, sobretudo nos edemas graus 2 e 3, com maiores níveis de fibrose. Nossa experiência: O tratamento por nós recomendado vem sendo utilizado há alguns anos e foi o aplicado nos pacientes objetos deste estudo, promove uma redução importante do linfedema e poucas recidivas. Consiste de 5 a 6 semanas consecutivas de fisioterapia, combinando:

Massagem Descongestiva – Técnica Földi , por 1 hora.

Bomba Seqüencial de 12 câmaras – Lymphapress, pressão entre 40 a 50mmHg , por 1 hora.

Hidroginástica (exercício + pressão hidrostática) num total de 50 minutos/dia.

Enfaixamento Compressivo – atadura inelástica Comprilan pelas 21 horas restantes. Após a redução máxima do volume do membro, é feita medida para confecção de malha, que em caso de membro superior será sempre sobre medida, e cuja pressão varia entre 30, 40 e 50mmhg, em função da severidade do edema.

Fonte: Portal da Fisioterapia