Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos superficiais em
decorrência de traumas de origem térmica, química, elétrica ou radioativa.
Varia de desde pequeno eritema na pele até agressões mais graves, capazes de
desencadear um grande número de respostas sistêmicas, que serão proporcionais à
extensão e profundidade destas lesões.
No Brasil ocorrem em torno de 1.000.000 acidentes com
queimaduras ao ano, sendo que 100.000 procurarão atendimento hospitalar e
destes, cerca de 2500 pacientes irão à óbito, seja de maneira direta ou
indireta às lesões.
Nos primeiros 3-4 dias após o acidente, as causas de morte
acontecem por hipovolemia relacionada à desidratação pela área atingida. Nos
dias subsequentes, a principal causa de morte são as infecções oportunistas.
Mais de 70% das infecções em queimados está relacionada com procedimentos
comuns em hospitais, como a introdução de cateteres, entubações e
traqueostomias.
Etiologia
O conhecimento da causa da queimadura é de grande valia na
hora do diagnóstico e elaboração do tratamento. Dependendo da causa pode-se
imaginar a extensão e profundidade da queimadura.
Agentes térmicos:
Frio: períodos prolongados em contato com superfícies frias
causam queimaduras muitas vezes mais graves que as queimaduras por calor. Por
reduzir a sensibilidade da região, o indivíduo não percebe a formação da lesão
e a queimadura acaba por se transformar em uma lesão bastante grave;
Escaldadura: queimaduras por líquido aquecidos são as mais
comuns, principalmente em crianças. Costumam atingir grandes extensões
corporais por ter a característica de escorrer pela superfície;
Chamas: apesar de estar intimamente relacionada com as
queimaduras, de longe são as mais comuns, salvo os casos de suicídio;
Sólido aquecido: superfícies superaquecidas são responsáveis
por queimaduras mais localizadas e profundas;
Gasoso: gases superaquecidos também são responsáveis por
queimaduras em grandes extensões. Vale ressaltar que são responsáveis
principalmente por queimaduras na face a nas vias aéreas, que são queimaduras
consideradas gravíssimas.
Agentes elétricos:
Corrente de baixa voltagem: são responsáveis por queimaduras
de segundo e terceiro graus em regiões mais delimitadas, em geral nas
periferias, como mãos e pés;
Corrente de alta voltagem: são responsáveis por queimaduras
extensas de terceiro grau, podendo levar à amputação imediata do membro e até a
morte.
Agentes radioativos:
Radiação ionizante: são radiações perigosas, pois atravessam
a camada da pele podendo causar queimaduras em tecidos mais profundos além de
alterações celulares permanentes. Esse tipo de queimadura é causada por
exposição excessiva à agentes radioativos como o Raio X e o Raio Gama (Césio
137);
Radiação não ionizante: mais superficiais, mas não menos
perigosas, a radiação ionizante causa queimaduras na superfície tecidual por
exposição excessiva. Deve-se ter mais cuidado com pessoas com redução de
sensibilidade, elas são mais susceptíveis a esse tipo de queimadura:
Raios solares: em geral as queimaduras por radiação solar
são de primeiro grau, contudo, abrangem grandes extensões corporais;
Raios infravermelho: são queimaduras mais profundas que as
queimaduras por irradiação solar, contudo abrangem uma área mais limitada. Em
geral são resultado de aplicação inadequada da terapia com infravermelho;
Raios ultravioleta: a mais profunda das queimaduras por
radiação não ionizantes. O tempo de exposição em relação às outras radiações é
bem menor, e está relacionada principalmente com aplicação inadequada.
Agentes químicos:
Por substancia alcalina: apesar de não ser muito comum, é o
tipo mais grave de queimadura. Além de penetrar profundamente na pele, a
dificuldade de remoção do agente químico da região afetada acaba por
transformar a queimadura em uma lesão crônica de difícil cicatrização. Os casos
mais comuns de queimadura por substancia alcalina são a ingestão de soda
cáustica, que causa queimaduras internas que geralmente levam à morte;
Por substância ácida: além de corroer a pele de forma grave,
levando geralmente a queimaduras de terceiro grau, ainda existe o risco de
intoxicação da corrente sanguínea.
Classificação das lesões quanto sua profundidade
A pele é dividida em três camadas distintas: a epiderme, que
é a camada mais superficial e mais fina, é constituída por tecido epitelial
estratificado morto; a derme, que fica abaixo da epiderme, é formada por fibras
colágenas, elásticas e reticulares, assim como por vasos sanguíneos, nervos,
folículos pilosos e glândulas; e a hipoderme, que é a camada mais profunda, é
formada principalmente por células adiposas.
A classificação pela profundidade se dá principalmente pelos
níveis de camada de pele que são atingidos.
1° grau: é a queimadura mais superficial, atingindo
principalmente a epiderme. Apresenta um eritema na região atingida, mas, por
causar danos apenas na região morta da pele, não é responsável por alterações
hemodinâmicas nem clínicas. Contudo, é a queimadura mais dolorosa, visto que as
terminações nervosas ficam expostas. Temos como exemplo as queimaduras por
radiação solar e por líquidos aquecidos, como o café.
2° grau: esta queimadura atinge a epiderme e a derme.
Apresenta edema, eritema e formação de bolhas devido às lesões dos vasos
sanguíneos da derme. Em consequência, haverá alterações hemodinâmicas e,
dependendo da extensão e da causa, alterações clínicas. A dor é intensa, visto
à lesão das terminações nervosas da derme, contudo, devido a destruição de
algumas delas, a dor é menor que na queimadura de 1° grau. Temos como exemplo
as queimaduras por líquidos ferventes e superfícies aquecidas.
3° grau: são queimaduras profundas, comprometendo as três
camadas da pele, podendo ainda comprometer tecido celular subcutâneo, músculo,
tecido ósseo, chegando até as amputações de membros. A aparência da pele é
esbranquiçada, podendo apresentar áreas de necrose celular. Existe perda total
da sensibilidade na região, visto a lesão completa das terminações nervosas, e
as alterações hemodinâmicas são mais graves devido às lesões vasculares. Por
causa da perda total de pele, o risco de infecções é muito grande. Os exemplos
mais comuns são as queimaduras químicas, os grandes incêndios e os choques
elétricos por alta voltagem.
Classificação das lesões quanto sua profundidade
Existem várias maneiras de avaliar a extensão de uma
queimadura. A mais bruta delas é a regra dos nove, onde acontece uma divisão do
organismo em quadrantes com valores de nove. É usada apenas para tomada de
medidas urgentes, não sendo bastante precisa.
A outra maneira de avaliar a extensão da queimadura é a
Tabela de Lund e Browder, que divide a superfície corporal em porcentagem. É a
mais usada para diagnóstico das queimaduras e divide os pacientes em:
Pequeno queimado: queimaduras de 1° e/ou 2° graus atingindo
até 10% de segmento corporal queimado;
Médio queimado: abrange indivíduos com queimaduras de 1 e/ou
2° graus em 10-26% de segmento corporal queimado, queimaduras de 3° grau
independente da extensão, queimaduras de extremidades e queimaduras de córneas;
Grande queimado: queimaduras de 1° e/ou 2° graus em mais de
26% do corpo, queimaduras de 3° grau em mais de 10% do corpo e queimaduras de
períneo.
São considerados grandes queimados o paciente com
queimaduras de qualquer extensão nas seguintes situações:
Lesão inflamatória que necessite de intubação;
Lesão de vias aéreas;
Politraumatismo;
Traumatismo craniano;
Trauma elétrico com lesão grave;
Paciente em choque;
Insuficiência cardíaca e/ou pulmonar;
Infarto agudo do miocárdio;
Quadro infeccioso grave decorrente ou não da queimadura;
Síndrome de doenças comportamentais - HIV
Períodos da queimadura
Para a assistência imediata da queimadura é necessário ter
conhecimento das características hemodinâmicas que ela apresenta. Para isso,
foi criado uma divisão em períodos para simbolizar didaticamente as etapas que
acontecem.
1° período - até 12h: formação de edema local; vasodilatação
local; aumento da pressão osmótica intersticial; aumento da permeabilidade
vascular. Isso resulta na tentativa de hidratação na região da queimadura e
consequente e progressiva desidratação corporal.
2° período - 12 a 24h: redução da perfusão tecidual;
isquemia tecidual e necrose; déficit circulatório local e possivelmente
orgânico; redução da diurese. Apresentação de um quadro de desidratação
corporal.
3° período - após 24h: adesão de plaquetas e leucócitos à
superfície das células endoteliais lesadas; marginalização de leucócitos na
corrente sanguínea; hemostasia e trombose local; perda de pele. Indícios de
início da cicatrização.
Cuidados gerais com o paciente queimado
Caso o paciente apresente sinais de queimadura em vias
aéreas ou inalação de fumaça, deve ser feita uma intubação preventiva;
O paciente deve receber hidratação imediata, que deve ser
dosada de acordo com a superfície corporal queimada;
Nas primeiras horas o paciente deve ser mantida em dieta
zero, visto a redução da motilidade gastrointestinal presente em lesões, onde o
sangue será desviado para a área lesada;
O metabolismo do queimado é aumentado para suprir a falta de
proteção corporal, por esse motivo, após as primeiras horas, deve ser
implementada uma dieta nutricional que supra o alto metabolismo;
Devido à falta de proteção pela perda da pele, é necessário
a administração de antibióticos tópicos para evitar infecções oportunistas.
Fisioterapia no centro de queimados
A fisioterapia deve ser inserida nas primeiras 24 horas de
internação e tem como objetivos gerais:
Prevenir deformidades ou contraturas;
Reintegrar o paciente na sociedade;
Estimular precocemente as atividades da vida diária;
Prevenir úlceras de decúbito;
Prevenir atelectasias e infecções respiratórias;
Estimular precocemente a postura de sentar, a bipedestação e
a deambulação;
Melhorar a elasticidade músculo-tendínea e a nutrição dos
tecidos articulares e funcionais;
Prevenir complicações circulatórias;
Prevenir o tromboembolismo venoso e pulmonar
Período de enxertia
Durante o período de enxertia, processo pelo qual o paciente
passa por um procedimento cirúrgico para enxertar pele no local da queimadura,
que dura de 4 a 5 dias, o membro que recebeu o enxerto deve ficar imobilizado.
A fisioterapia irá atuar dentro do centro cirúrgico
confeccionando as órteses gessadas, imobilizando o segmento em extensão. O
objetivo da órtese é o de estabilizar o membro, reduzir a dor, melhorar a
função e proteger a área afetada, prevenir sequelas e deformidades
Após a cirurgia o fisioterapeuta é responsável pela posição
no leito do paciente, que deve ser:
Extensão de cervical
Abdução de ombro
Flexão de cotovelo
Extensão de membros inferiores com elevação de 30°
Fisioterapia articular e funcional
Consiste na cinesioterapia isométrica, evoluindo para
exercício passivo, ativo assistido, ativo livre e ativo resistido.
Tem como finalidade diminuir os processos álgicos; aumentar
e manter a força e a resistencia muscular; aumentar ou manter a amplitude de
movimento; reduzir edemas e derrames articulares; promover o alongamento e
relaxamento articular; liberar as aderencias internas e externas; prevenir
contraturas e deformidades; corrigir desvios posturais; desenvolver a coordenação
motora e o equilibrio estático e dinamico; reeducar a marcha.
Fisioterapia em lesões de vias aéreas
Quando houver queimaduras graves de face e pescoço, história
de queimados em ambientes fechados, presença de pêlos nasais chamuscados,
mudança de padrão respiratório, eliminação de secreção com fuligem e
queimaduras periorais, deve-se suspeitar de lesões nas vias aéreas.
Neste caso, é de suma importancia a manutenção da
permeabilidade das vias aéreas, podendo-se administrar oxigênio com catéter ou
máscara e em casos mais graves, a intubação endotraquial.
A fisioterapia irá atuar tanto na manutenção do suporte
respiratório, no desmame do suporte quanto no treinamento e reexpansão
pulmonar, podendo ainda tratar de complicações respiratórias decorrentes da síndrome
do imobilismo.
Para tanto, poderá usa técnicas desobstrutivas, manobras de
reexpansão pulmonar e treinamento da musculatura.
Massagem
A massagem deve ser realizada no período de cicatrização e
no pós, para melhorar a sensibilidade da pele, melhorar a estrutura da
cicatriz, prevenir e corrigir aderencias simples, estimular a circulação
sanguínea da nova pele e reduzir o edema.
É importante tomar cuidado com a intensidade empregada na
massagem, visto que a pele está muito frágil e debilitada, além dos enxertos
que ainda estão se adaptando.
Balneoterapia (banho)
A balneoterapia pode ser realizada de duas maneiras: uma com
anestesia, onde o cirurgião irá realizar procedimentos de desbridamento da pele
queimada; e a sem anestesia, onde acontece apenas a limpeza da região afetada.
O fisioterapeuta tem função importante em ambas. Na
balneoterapia anestésica, o fisioterapeuta irá realizar avaliação e reavaliação
da área queimada, cinesioterapia passiva para membros superiores e inferiores,
confecção de órtese gessada e orientação durante o curativo, visando possíveis
liberações das articulações acometidas.
Na balneoterapia sem anestésico, o fisioterapeuta irá
realizar avaliação e reavaliação da área queimada, cinesioterapia ativa e ativa
assistida para membros superiores e inferiores e orientação durante o curativo,
visando.
Fonte: O que é Fisioterapia
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