Hidrocinesioterapia. A hidroterapia ou terapia aquática é o
termo mais conhecido atualmente, para os exercícios terapêuticos realizados em
piscina termo-aquecida. Tem por finalidade a prevenção e cura das mais variadas
patologias.
Sua utilização exige do fisioterapeuta conhecimentos das
propriedades da hidrodinâmica (água em movimento) e termodinâmicas da água
assim como a anatomia, fisiologia e a biomecânica corporal.
A terapia em ambiente aquático tem grande valor terapêutico
quando necessita nenhuma ou mínima sustentação de peso ou quando há inflamação,
dor, retração, espasmo muscular, limitação da amplitude de movimento e força,
que podem, de maneira isolada ou conjunta, alterar as funções hegemônicas do
corpo humano, como: respiração, alimentação, postura estática com o olhar
horizontal com o menor gasto energético e a reprodução.
A água revela qualidades terapêuticas quando ministradas
dentro de um limite de temperatura e tempo. O tempo pode variar inicialmente
entre 5 e 15 minutos, e evoluindo gradativamente de acordo com a aceitação,
ganho de resistência muscular e condicionamento cardiovascular do paciente
chegando até 2 horas de duração.
A compreensão do movimento na água e da sua diferença em
relação ao movimento no solo é essencial para o planejamento de uma progressão
gradual de exercícios de hidroterapia. O tipo de lesão, a composição corporal
do paciente e sua habilidade aquática determinam os tipos de exercícios, a
postura ideal, a velocidade do movimento, a profundidade da água e os
equipamentos a serem usados a cada fase do tratamento.
VANTAGENS E DESVANTAGENS
As vantagens e as indicações no tratamento são inúmeras. O
paciente experimenta todos os efeitos que a água pode oferecer. Dentre elas
podemos destacar:
a) Flutuação - (atua no suporte as articulações
enfraquecidas e é capaz de proporcionar assistência e, progressivamente,
resistência ao movimento na água);
b) Pressão hidrostática - (ajuda na estabilização das
articulações enfraquecidas; ajuda a diminuir o edema e melhorar a circulação; o
aumento da circulação periférica, que melhora a condição da pele que foi
afetada por uma imobilização e acelera a cura ao implementar a nutrição na área
lesada);
c) Circulação – (aumenta com a adição de calor, como em temperaturas
mais elevadas da água 32º a 35°C, ajudam a diminuir o espasmo muscular,
estimulando o relaxamento dos tecidos moles e, em alguns casos, reduzindo a
dor);
d) Redução do espasmo muscular e da dor, auxilia no
movimento que pode ser iniciado mais cedo após a lesão.
A movimentação precoce restaura a função muscular através da
circulação (melhor nutrição das estruturas lesadas) e da amplitude de movimento
articular. Também diminui a atrofia muscular e a formação de tecido cicatricial
(fibrose intramuscular e artrofibrose). O excesso de tecido cicatricial pode
ser resultante da inatividade por um longo período de imobilização. Como o
tecido cicatricial pode restringir severamente o movimento, é benéfico iniciar
o quanto antes exercício de amplitude de movimento considerando os limites do
paciente.
Após lesão ou imobilização, a hidroterapia facilita o
movimento por meio de redução das forças gravitacionais combinada com os
efeitos da hidrodinâmica. Pacientes com incapacidade de realizar exercícios com
sustentação de peso podem começar a reabilitação mais cedo na piscina devido à
diminuição das forças compressivas sobre as articulações sustentadoras de peso.
Sendo este, às vezes, o único meio em que permite movimentos para pacientes com
incoordenação, deficiência ou incapacidade.
Como em qualquer outro tipo de terapia existem as
desvantagens do tratamento no meio aquático. As que estão em mais destaques
são: a hidrofobia (medo de água), o alto custo do tratamento e o período de
frio intenso.
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
A hidroterapia é indicada para todas as áreas da
fisioterapia que envolvam problemas de ordem traumato-ortopedicos, esportivos,
neurológicos, reumáticos, cardiopatas, pneumopatas, estéticos, etc
As indicações mais comuns para um tratamento hidroterápico
são para os pacientes que apresentam os seguintes sinais e sintomas:
Elevado nível de dor
Edemas de extremidades
Desvios da marcha
Diminuição da mobilidade
Fraqueza muscular generalizada
Baixa resistência muscular
Impossibilidade de sobrecarga nos membros inferiores
Resistência cardiovascular diminuída
Contraturas articulares
Disfunções posturais
Habilidades diminuídas
Interação social do paciente
Outros....
Como em qualquer modalidade de tratamento, existem também as
contra-indicações à terapia em piscina e em alguns casos são necessários
precauções a fim de prevenir a proliferação de doenças e constrangimentos ao
paciente.
As contra-indicações são consideradas absolutas ou relativas
de acordo com a gravidade da patologia. As que devem ser mais observadas são:
Doenças transmitidas pela água (infecções de pele - tinea
pedis e tinea capitis) - A
Febre acima de 38°C - A
Insuficiência cardíaca - A
Pressão arterial descontrolada - A
Incontinência urinária e fecal - R
Epilepsias - R
Baixa capacidade pulmonar vital - R
Doenças sistêmicas - R
Sintomas de trombose venosa profunda - A
OS PRINCÍPIOS FÍSICOS
O entendimento dos princípios físicos da água (hidrodinâmica
e hidrostática) e termodinâmica faz da hidroterapia um recurso ímpar no
processo de reabilitação. Cada princípio físico tem a sua resposta específica,
que quando associadas às ações mecânicas do terapeuta e a temperatura da água
produz um efeito satisfatório e rapidamente sentido pelo enfermo.
HIDRODINÂMICA x HIDROSTÁTICA
Pode-se dizer que a movimentação da água (hidrodinâmica), a
torna única e exclusiva no que diz respeito a sua terapêutica. O conhecimento
da hidrodinâmica e da hidrostática tornará possível à seleção da posição do
paciente, a profundidade da imersão e os equipamentos ideais para os
tratamentos com a hidroterapia.
Os princípios físicos da água são: densidade relativa,
turbulência, metacentro, fricção, viscosidade, empuxo, pressão hidrostática,
tensão superficial. Cada um destes princípios exerce determinada resposta nos
órgãos e sistemas.
Densidade Relativa
A densidade relativa é definida entre a relação de massa
(Kg) e volume (m3). Na água, esta relação é na ordem de 1 (um). E, segundo o
princípio de Arquimedes (287-212 a.C.), quando um corpo é submerso em um
líquido, ele sofre uma força de flutuabilidade igual ao peso do líquido que
desloca. Como cada parte do corpo possui uma densidade específica, ou seja, um
peso específico. Num corpo, a distribuição de massa gorda (gordura) e massa
magra (músculos) e o peso dos ossos se fazem de forma heterogênea, e, portanto,
algumas partes do corpo tende a afundar mais do que outras devido a sua
gravidade específica.
O peso corporal está divido em:
8 % cabeça
18 % Membros superiores
36 % Membros inferiores
38% Tronco
Metacentro
O quadril e os membros inferiores possuem maior densidade,
pois são constituídos em quase sua totalidade de ossos e músculos longos e
volumosos, por isso, tendem a afundar. Como a cabeça e tronco por terem em sua
constituição de líquido e ar respectivamente, tendem a flutuar e o quadril se
torna um eixo no qual os membros inferiores se apóiam e afundam, realizando um
movimento rotacional vertical até que o seu equilíbrio seja encontrado. Este
movimento rotacional é o resultado do equilíbrio entre as forças da gravidade e
empuxo. Esse princípio é conhecido como metacentro (princípio de Bougier).
Turbulência
Durante o movimento rotacional, o corpo é embalado numa
velocidade proporcional ao peso, forma e tamanho do segmento criando uma leve
turbulência de fluxo laminar que se segue ao longo de uma linha aerodinâmica em
um fluxo estável de líquido (Teoria de Bernoulli). Quanto maior a velocidade,
maior será o fluxo obtido produzindo energia cinética.
Fricção
Porém, essa velocidade não é real visto que os princípios da
fricção (atrito), viscosidade (atrito interno do líquido – adesão e coesão
molecular), pressão hidrostática, turbulência, empuxo e tensão superficial
oferecem uma quantidade de resistência ao movimento.
A fricção, segundo Froud (1810-1879) e Zahm (1862-1945) é a
resistência causada pela textura da superfície do corpo durante seu movimento
na água.
Viscosidade
É a resistência de um fluído em deslocamento e também se
refere à magnitude do atrito interno do líquido relacionado à força de coesão
molecular. A coesão molecular pode ser considerada como a atração das moléculas
entre si, e quando as camadas do líquido são postas em movimento, essa atração
cria resistência ao movimento e é detectada como atrito.
Pressão Hidrostática
A pressão é definida como a relação de força por unidade de
área, em que a força é suposta atuando perpendicularmente a área de superfície.
Dessa forma, durante o repouso em uma determinada profundidade, o fluído
exercerá uma pressão em todas as superfícies corporais submersas. Segundo
Pascal, que a pressão de um fluido é exercida de forma igual em qualquer nível
em uma direção horizontal, o que significa que a pressão é igual em uma
profundidade constante.
Empuxo
De acordo com Arquimedes o resultado do efeito do empuxo é a
flutuação. A força de flutuabilidade age na direção oposta a da força da
gravidade e é responsável pela sensação de ausência de peso na água.
Tensão Superficial
A tensão superficial é definida como a força por unidade de
comprimento que atua através de qualquer linha em uma superfície e tende a
atrair as moléculas de uma superfície de água exposta. A força resistiva da
tensão superficial torna-se uma variável ativa na medida em que a área da
superfície aumenta.
TERMODINÂMICA
A propriedade termodinâmica da água significa que ela possui
a capacidade de absorver e transferir grandes quantidades de calor. Ela é usada
como padrão, e possui um calor específico de 1 (UN), isto é, é necessária uma
caloria para elevar um grama de água em um grau centígrado.
A utilidade terapêutica da água depende da sua capacidade de
reter quanto a sua capacidade de transferir calor. Uma água quente em
hidroterapia é considerada a uma temperatura acima de 34º C; uma água
termoneutra entre 31ºC a 33ºC; e uma água fria entre 28ºC e 30º C. Essa troca
de energia na forma de calor é conhecida como processo termolítico e ocorre
através de mecanismos físicos conhecidos como condução, convecção, radiação e
evaporação.
OS EFEITOS TERAPÊUTICOS DA HIDROTERAPIA
Os efeitos terapêuticos desejados com os exercícios na água
estão relacionados ao alívio da dor e do espasmo muscular, relaxamento,
manutenção ou aumento da amplitude de movimento, reeducação dos músculos
paralisados, fortalecimento dos músculos (força e resistência), melhora das atividades
funcionais da marcha, aumento da circulação, integração sensório-motora e
reforçamento do moral do paciente pelo convívio social, atividades
recreacionais e a liberdade de movimento.
Estes efeitos são atingidos, graças à termodinâmica da água
que favorece a diminuição da dor, do espasmo muscular, produzindo o
relaxamento.
À medida que a dor diminui o paciente é capaz de
experimentar um maior conforto e um aumento significativo na amplitude do
movimento, explorando sua liberdade.
O RELAXAMENTO
A resposta de relaxamento depende do grau de intimidade e
liberdade do paciente com a água. Quanto mais habilidade for demonstrada na
piscina, mais fácil serão a imposição da terapia com o efeito desejável.
A água aquecida provoca um relaxamento das fibras musculares
através do processo de condução entre a temperatura da água e da pele e que por
sua vez irá transmitir o calor até as estruturas mais internas, reduzindo a
tensão muscular pelo relaxamento das fibras musculares.
Outro aspecto importante é a redução das forças
compressivas, pela força do empuxo minimizando a ação do sistema tônico
postural. Uma vez reduzida à atividade tônica postural, os músculos responderão
rapidamente a um relaxamento.
REDUÇÃO DA
SENSIBILIDADE A DOR E DOS ESPASMOS MUSCULARES
A água termo-aquecida ajuda no alívio da dor, na diminuição
do tônus muscular anormal do espasmo muscular. Na imersão, os estímulos
sensoriais do calor estão competindo com os estímulos da dor, como resultado, a
percepção de dor do paciente fica enganada ou bloqueada, pois a velocidade de
condução do estimulo do calor é mais rápido que o da dor. O estímulo do calor
sendo rapidamente codificado pelo sistema nervoso central envia uma resposta
instantânea para o local da dor, promovendo a diminuição do reflexo de defesa e
do espasmo muscular protetor provocado na articulação afetada.
Os princípios físicos do empuxo e pressão hidrostática
também favorecem a minimização da dor, pela pressão exercida no segmento
estimulando os receptores cutâneos e pela diminuição da sobrecarga corporal.
AUMENTO DA AMPLITUDE
As propriedades hidrodinâmicas e termodinâmicas da água
auxiliam o terapeuta no ganho da amplitude articular. Ao imergir na piscina, o
efeito de flutuação fará com que o paciente perceba uma diminuição da
sobrecarga corporal. A diminuição da sobrecarga na articulação resulta numa
diminuição da força compressiva articular, aliviando a dor. O alívio da dor
somado com o efeito termodinâmico da água relaxa os músculos que envolvem a
articulação, aumenta o aporte de sangue circulante, remove os produtos
imprestáveis do metabolismo e auxilia na movimentação articular melhorando a
produção de líquido sinovial facilitando os movimentos proferidos pela
articulação.
A pressão hidrostática influencia no ganho da amplitude
auxiliando na remoção de edemas, liberando a articulação.
AUMENTO DA FORÇA
O aumento da força muscular é dado pela resistência que a
água produz no segmento do corpo imergido. As propriedades de fricção,
viscosidade, pressão hidrostática e empuxo são os grandes responsáveis pelo
trabalho de força muscular. A água permite maior resistência ao movimento do
que o ar (em torno de 700 vezes mais), permitindo que as articulações fiquem
mais livres. As partes submersas do corpo encontram resistência em todas as
direções dos movimentos.
Existem 3 tipos de contrações conhecidas como isotônica
concêntrica, isotônica excêntrica e a isométrica. Essas contrações vão
estimular os músculos a recrutarem fibras para a produção da contração, porém
essas fibras se desenvolverão sarcômeros paralelos e em séries aumentando a
força do músculo. Uma vez que o membro encontre resistência em todas as
direções de movimentos de forma excêntrica, as fibras musculares começam a
produzir sarcômeros em série, melhorando a eficácia da contração muscular e
fornecendo resistência ao músculo, pois na água os movimentos são mais
consistentes e uniformes quando mantidos a uma velocidade constante. Porém, o
risco de lesão é maior. Neste tipo de contração pode haver microtraumas nos
tecidos musculares, e, estes por sua vez, promoverão a reparação tecidual,
levando o músculo a um processo de hipertrofia.
Um cuidado em especial no trabalho de recuperação da força
muscular, é quanto à questão das lesões musculares que podem ocorrer durante o
processo de reabilitação e condicionamento que são:
Dor durante o esforço físico – pelo acúmulo de ácido lático
e perda de sais minerais (sódio, potássio, magnésio);
Dor 24/48 horas após o esforço – decorrentes de microlesões
musculares por uma relação de volume e intensidade do exercício exagerada;
Dor decorrente de câimbras - (por distúrbio
hidroeletrolítico e descargas elétricas)
AUMENTO DA CIRCULAÇÃO
Após a imersão, a pele começa a absorver o calor da água. O
aumento da temperatura da pele e repassado as estruturas mais internas do corpo
produzindo o efeito de vasodilatação.
A vasodilatação faz aumentar o aporte de sangue circulante
na periferia. A dilatação dos vasos associada aos efeitos produzidos pelos
exercícios aumenta o suprimento sangüíneo para os músculos, e, com isso, os
fluídos dos tecidos movimentam-se livremente nas estruturas lesionadas,
removendo os metabólitos retidos, o que aumenta a nutrição e ajuda a aumentar a
velocidade do processo de cicatrização, sendo este processo fortemente
influenciado pela pressão hidrostática.
EQUILIBRIO, ESTABILIDADE E CONSCIÊNCIA CORPORAL.
A água estimula a consciência da movimentação das partes do
corpo e propicia um meio ideal para a reeducação dos músculos envolvidos
(integração sensorial). As propriedades da água dão ao paciente com pouco
equilíbrio tempo para reagir quando tendem a cair. As respostas de reequilíbrio
permitem a realização do trabalho de propriocepção uma vez que todos os
captores (sensoriais) do corpo estão envolvidos neste trabalho.
A imersão leva a percepção de que o corpo está mais leve.
Sentida essa sensação os captores que estão presentes na planta do pé, nas
articulações, nos músculos, na pele, nos ouvidos e na visão, eles perdem a
referência espacial. Ao produzirmos um desequilíbrio no paciente as reações se
farão rapidamente para evitar a queda, porém as propriedades físicas da água de
viscosidade, fricção, pressão hidrostática, tensão superficial, empuxo e
metacentro retardam a queda promovendo assim uma melhoria no equilíbrio, na
estabilidade e na consciência corporal.
INTEGRAÇÃO SENSÓRIO-MOTORA
Na reabilitação aquática, os vários sentidos do corpo são
estimulados promovendo uma integração sensório-motora de grande valor
terapêutico, principalmente nas lesões de origem nervosa.
Na água, os sentidos do tato, visão e propriocepção são
estimulados, pois, a pressão da água exerce uma força sobre os
mecanorreceptores da pele -Meissner e Merkel - que vão de maneira superficial
ou profunda, estimular o corpúsculo. Os corpúsculos de Krause e Ruffini,
localizados também na pele, respondem ao estímulo do frio e calor
respectivamente estando controlado pelo hipotálamo anterior e posterior.
As
estimulações destes mecanorreceptores produzem informações sensoriais que vão
informar as condições de pressão e temperatura, para que o organismo reaja
frente às mudanças ocorridas.
REFORÇO DA MORAL E LIBERDADE DE MOVIMENTO
O ambiente aquático faz com que o paciente relaxe mais, e
sinta uma liberdade de movimento, o que ajuda na reabilitação. Os riscos de
quedas diminuem e com isso o medo também. Os exercícios de grupos encorajam
pacientes e trazem apoio e motivação a todos os participantes do programa.
A hidroterapia pode proporcionar variedade e mesmo algum
divertimento ao programa de reabilitação.
O prazer da atividade aquática leva ao indivíduo uma sensação
de relaxamento, leveza, liberdade e experimento, tornando as sessões mais
agradáveis e proporcionando a interação social.
Ft. Gutemberg de
Castro Freitas Júnior
Pós-graduado em Reabilitação Aquática e Biomecânica
Docente da Universidade Estácio de Sá
Professor de Watsu 1
Instrutor do método Halliwick
Atuação nas técnicas de Jahara, Bad-Ragaz
Autor do livro: A cura pela água: Hidrocinesioterapia.
Editora Rio, 2005.
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