A Fisioterapia Respiratória, pode definir-se como a
intervenção no âmbito da Fisioterapia, que utiliza estratégias, meios e
técnicas de avaliação e tratamento, não-invasivas, que têm como objectivo a
optimização do transporte de oxigénio, contribuindo assim para prevenir,
reverter ou minimizar disfunções a esse nível, promovendo a máxima
funcionalidade e qualidade de vida dos utentes. A Intervenção do Fisioterapeuta
em utentes com disfunção cárdio-respiratória ou em risco de as desenvolver,
baseia-se no seu Exame, Tratamento e Avaliação dos resultados.
O fisioterapeuta atua nos diversos níveis do atendimento aos
pacientes com disfunções respiratórias tais como Unidades de Terapia Intensiva
(UTI), enfermarias, ambulatórios, home care e Unidades Básicas de Saúde (UBS).
A fisioterapia tem várias abordagens no tratamento dos pacientes pneumopatas,
dentre elas manutenção e/ou melhora da ventilação alveolar, prevenção de crises
respiratórias, educação ao paciente, suporte ventilatório nos períodos de crise
e/ou insuficiência respiratória e melhora da capacidade física.
Para atingir os seus objetivos o Fisioterapeuta utiliza
técnicas manuais e/ou instrumentais, o exercício, o posicionamento, a educação
e o aconselhamento. A intervenção do fisioterapeuta na área das condições
cárdio-respiratórias envolve da parte deste, um exame adequado do utente, uma
avaliação dos dados recolhidos que lhe permitam identificar, relacionar e
hierarquizar os problemas que podem beneficiar com a sua intervenção
(diagnóstico), um domínio ao nível do conhecimento e execução das técnicas de
tratamento e necessidade de avaliar os resultados da sua intervenção ao nível
da estrutura e função, da atividade e da participação social. A sua intervenção
junto de utentes (adultos e crianças) com disfunção respiratória aguda, cronica
ou cronica agudizada requer um nível de experiência que só pode ser atingido
com uma prática continuada, um conhecimento actualizado, uma avaliação
constante dos resultados e uma atitude crítica e reflexiva sobre a sua prática
clínica.
Na UTI, devido ao quadro agudo do paciente, o atendimento
fisioterapêutico está mais focado na melhora da eficiência ventilatória e/ou
redução da sobrecarga dos músculos respiratórios, objetivando evitar a falência
destes músculos e, conseqüentemente, a insuficiência respiratória. Para isto, o
fisioterapeuta atua de diversas maneiras: prevenindo e/ou removendo o acúmulo
de secreções nas vias aéreas, utilizando suportes ventilatórios invasivos e
não-invasivos, modificando o posicionamento do paciente, avaliando
constantemente a eficiência da troca gasosa e avaliando o estado hídrico,
neurológico e nutricional do paciente. Neste caso, o conhecimento do
fisioterapeuta está fundamentado nas diversas modalidades ventilatórias
existentes e na escolha adequada de cada uma para propiciar o melhor benefício
a cada paciente em decorrência da sua doença e sua condição clínica. Assim, o
fisioterapeuta atua de maneira essencial no manuseio dos ventiladores
mecânicos. Porém, devido aos problemas mais sistêmicos decorrentes das
pneumopatias, o fisioterapeuta também deve considerar a prevenção e/ou a
reversão da perda muscular ocorrida durante o período de internação e as demais
condições osteomusculares decorrentes das imobilizações em curto, médio e longo
prazo.
Na enfermaria, o fisioterapeuta atua desde os cuidados pré e
pós-operatórios, mas também nas agudizações. No pré e pós-operatório o
fisioterapeuta visa avaliar todos os fatores pré-operatórios que podem aumentar
as probabilidades das complicações pós-operatórias e, quando considerar
relevante, melhorar o condicionamento físico do paciente, para fazer com que
ele tenha condições de superar as cirurgias de longa duração com o menor risco
pós-operatório. No pós-operatório imediato o tratamento fisioterapêutico visa
reduzir a dor do paciente, aumentar sua mobilidade, melhorar sua capacidade
ventilatória e reduzir os riscos intrínsecos da hospitalização. No ambulatório,
o tratamento fisioterapêutico está mais focado na melhora do condicionamento
físico e na educação do paciente. A melhora do condicionamento físico objetiva
aumentar a independência do paciente, reduzir a sintomatologia e,
conseqüentemente, melhorar sua qualidade de vida. Além disso, a melhora da
capacidade física previne e/ou melhora as comorbidades das doenças
respiratórias. Neste sentido, as pneumopatias têm sido cada vez mais
consideradas, sendo doenças que ocasionam diversas comorbidades que levam o
indivíduo à perda da sua capacidade física. É importante notar que,
independente do local em que o tratamento fisioterapêutico faz parte da
reabilitação pulmonar, pode ser definido como um serviço multiprofissional
contínuo para pacientes com doenças respiratórias e suas famílias, visando
melhorar o nível de independência e a função do paciente na comunidade.
Desde que os períodos de internação são aqueles nos quais os
pacientes têm maior perda de massa muscular, a reabilitação vem sendo
direcionada dentro da UTI para reduzir ou reverter esta perda. O fisioterapeuta
compreende que a inatividade física crônica nestes pacientes faz com que eles
fiquem fisicamente descondicionados, reduzindo a massa muscular, principalmente
de membros inferiores, piorando suas atividades de vida diária e aumentando sua
falta de ar.
Esta inatividade começa com grandes esforços (subir escadas,
por exemplo) e vai piorando com o tempo, levando o paciente à inatividade
total, quando o indivíduo passa a ter falta de ar ou cansaço, mesmo em
situações de repouso. Até muito recentemente, compreendia-se que a intolerância
ao exercício do paciente com doenças obstrutivas crônicas estava relacionada às
suas alterações respiratórias tais como o aumento da resistência do fluxo
respiratório e a hiperinflação pulmonar, fazendo com que ele tivesse uma
incapacidade de manter níveis relativamente baixos de ventilação e, por isso,
que a abordagem terapêutica da limitação física era focada na melhora das
necessidades ventilatórias. Entretanto, hoje se sabe que este é um processo que
se inicia junto com a doença respiratória. Para se ter uma idéia de como isto
ocorre, já existem evidências de que as doenças respiratórias decorrentes do
tabagismo levam à perda de massa muscular, mesmo quando o indivíduo não possui
disfunção respiratória.
Apesar de não ser possível inferir que todos os pacientes
com doença respiratória têm perda muscular, sabe-se que as alterações
musculares nestes pacientes ocorrem devido à redução da síntese protéica, da
tipologia muscular, principalmente as do tipo I (oxidativas), com aumento
proporcional das fibras tipo IIa e IIb (glicolíticas). Estas alterações no
sistema muscular são multifatoriais e os fatores que mais sabidamente
interferem são a hipoxemia crônica, o uso crônico de doses elevadas de
corticóides orais, as alterações nutricionais, a inflamação sistêmica e o
descondicionamento físico. Existem evidências de que o descondicionamento
físico é o principal fator contribuinte para estas alterações musculares,
porque, no decorrer da doença, os pacientes geralmente adotam um estilo de vida
extremamente sedentário, em decorrência da falta de ar produzida pelas
atividades, levando às alterações estruturais e funcionais do músculo.
Com a progressão da doença, ocorre uma piora da
sintomatologia e da qualidade de vida destes pacientes, ocasionando limitação
progressiva das atividades profissionais e de vida diária. Essa limitação pode
se tornar um ciclo vicioso e evoluir até a dependência funcional do indivíduo,
alterando sua vida social, econômica e emocional. Assim, parece que a morbidade
destes pacientes não depende apenas do grau de limitação ao fluxo aéreo, mas
também da severidade dos sintomas, da dispnéia e da redução na capacidade
funcional.
Apesar de considerar as disfunções respiratórias de maneira
sistêmica, é fundamental conhecer o diagnóstico correto do paciente, porque
cada doença respiratória apresenta uma particularidade que interferirá no
tratamento fisioterapêutico. Por exemplo, nas doenças respiratórias alérgicas
como a asma, o fisioterapeuta terá que enfatizar a educação ao paciente,
orientando-o sobre como evitar os fatores que desencadeiam as crises alérgicas
tais como mofo, pó, poeira, pêlos de animais, entre outros. Isto é extremamente
relevante nestes pacientes, pois, caso o fisioterapeuta tente melhorar o
condicionamento físico do paciente sem que ele, paciente, tenha reduzido a sua
exposição aos fatores desencadeadores de alergia, a resposta ao condicionamento
físico poderá estar totalmente prejudicada. Obviamente, o programa educacional
do paciente não está delimitado ao fisioterapeuta, porém o contato quase que
diário do fisioterapeuta com os pacientes com doenças respiratórias facilitam
estas orientações.
Outros aspectos envolvidos no programa educacional para o
paciente asmático seriam o uso correto do medicamento e o conhecimento de
autocuidados que ele deve tomar caso sua doença saia de controle. Esta é uma
maneira muito importante de fazer com que o paciente participe de maneira ativa
do tratamento da sua doença, melhorando assim sua adesão ao tratamento.
A fibrose cística ou mucoviscidose é outro exemplo da
importância do conhecimento da doença respiratória sobre o tratamento
fisioterapêutico. Estes pacientes apresentam uma grande produção de secreção,
que pode levá-los a quadros de infecções recorrentes. Neste caso, o
fisioterapeuta utiliza um conjunto de técnicas fisioterapêuticas para reduzir o
acúmulo de secreção e melhorar a ventilação alveolar. O elevado consumo
metabólico também deve ser considerado neste paciente e, apesar do condicionamento
físico ser fundamental para o seu tratamento, ele pode ser prejudicado caso os
pacientes não tenham um suporte nutricional, devidamente orientado por uma
nutricionista.
No caso de um programa de reabilitação pulmonar mais focado
na melhora do condicionamento físico, é fundamental que se avalie as limitações
respiratórias, musculares e cardiovasculares durante o exercício. Assim, a
carga de exercício pode ser adequadamente ajustada para cada paciente. A
diferença entre um programa de condicionamento físico para a população de
maneira geral e aquele direcionado a um paciente com doenças respiratórias está
baseado na diferença entre as limitações ou fatores limitadores decorrentes da
doença, bem como das alterações que ocorrem durante o exercício. Assim, por
exemplo, um indivíduo "saudável" ou sem doença respiratória tende a
apresentar uma limitação fundamentada no cansaço físico muscular, enquanto um
paciente com doença respiratória pode ser limitado tanto por um ou mais dos
diversos sistemas: muscular, respiratório e cardíaco. A limitação ventilatória
pode ser tão importante no paciente com doença respiratória que ele pode
necessitar de um suporte ventilatório não-invasivo durante o programa de
condicionamento físico.
Em resumo, o tratamento dos pacientes com doenças
respiratórias deve incluir diversos profissionais, atuando de maneira
interdisciplinar, visando a melhora do quadro clínico em curto, médio e longo
prazo, visando a inclusão do indivíduo na sociedade com melhor independência
funcional e qualidade de vida.
O esquema dos componentes
ventilatório-cardiovascular-metabólico subjacentes ao transporte de oxigénio,
juntamente com o modelo de Incapacidade relacionado com o ICF (International
Classification of Functioning, Disability and Health), constituem actualmente
os modelos de referência para a intervenção do fisioterapeuta na área das
disfunções cardio-respiratórias, permitindo uma actuação onde são tidas em
conta as alterações fisiopatológicas e as suas repercussões ao nível dos vários
sistemas e órgãos, a evolução e prognóstico da doença, a reversibilidade e
irreversibilidade das deficiências/incapacidades, os factores de risco
iatrogénicos (hospitalização, actos médicos e cirúrgicos, imobilidade e
acamamento) e as características individuais de cada utente (ex. idade,
morfotipo, antecedentes médicos, contexto social e cultural, expectativas,
qualidade de vida).
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