A paralisia braquial obstétrica (PBO) é uma paralisia do
membro superior que pode ocorrer com a criança no momento do parto. A paralisia
acontece devido a lesão do plexo
braquial (nervos responsáveis pelo movimento e sensibilidade das mãos, dos
braços e dos dedos) e é, geralmente, atribuída a tração da cabeça e do pescoço
durante a liberação dos ombros na apresentação cefálica ou a tração sobre os
braços estendidos acima da cabeça na apresentação pélvica. Estima-se dois casos em cada 1000 recém-nascidos.
Anatomia do Plexo Braquial
O plexo braquial é formado pela união das raízes ventrais de
C5 a T1 (segmentos medulares). Os ramos de C5 e C6 formam o tronco superior, os
ramos de C8 e T1 formam o tronco inferior e o ramo de C7 o tronco médio. As
divisões anteriores dos troncos superior e médio dão origem ao fascículo
lateral. O fascículo medial é formado pela divisão anterior do tronco inferior
e a divisão posterior dos três troncos forma o fascículo posterior. Dos
fascículos emergem os nervos que inervam os músculos do membro superior.
Classificação:
- Erb-Duchenne ( paralisia alta)- é a forma mais comum, com
um percentual de 80% dos casos, com melhor prognóstico.
-Klumpke ( paralisia
baixa)- é mais rara, com um percentual de mais ou menos 5%, com o prognóstico
bastante reservado.
- Completa..
Classificação da
Paralisia Braquial Obstétrica, tipo Raises e Manifestações:
*Erb-Duchenne( paralisia alta)
C5 a C7 Braço acometido sem movimento, ao lado do corpo, com
o ombro rodado internamente, cotovelo estendido e punho ligeiramente fletido
Perda da abdução e da rotação externa do braço
Incapacidade para a flexão do cotovelo e supinação do
antebraço
Ausência do reflexo bicipital e de Moro no lado acometido
Preservação da força do antebraço e da capacidade de
preensão da mão
Possibilidade de deficiência sensorial na face externa do
braço, antebraço, polegar e indicador
*Klumpke (paralisia baixa)
C8 e T1 Flexão do cotovelo e supinação do antebraço
Acometimento dos músculos da mão com ausência do reflexo de
preensão palmar
Reflexo bicipital e radial presentes
Síndrome de Horner (ptose palpebral, enoftalmia, miose, e
anidrose facial) quando há envolvimento das fibras simpáticas cervicais e dos
primeiros nervos espinhais torácicos.
*Completa C5 a
T1 Membro superior acometido flácido com
todos os reflexos ausentes
Lesões Associadas:
Toda criança com PBO deve ser investigada quanto à presença
de lesões associadas como fraturas (úmero, clavícula ou parietal), paralisia de
nervo frênico (nervo que inerva o diafrágma) ou facial, ruptura ou hemorragia
de esternocleidomastóideo (músculo do pescoço) e lesão cerebral.
Fatores de Risco:
Os principais fatores de risco para PBO são: recém-nascido
grande para a idade gestacional, apresentações fetais anormais, parto
prolongado, baixa estatura materna, líquido amniótico com volume diminuído e
crânio volumoso.
Prevenção:
O reconhecimento de bebês macrossômicos (grandes) através da
ultrassonografia facilita a decisão de indução precoce do trabalho de parto em
mães diabéticas (causa freqüente de feto grande para a idade gestacional) ou a
indicação de cesariana para os casos de alto risco.
Diagnóstico Clínico:
O exame físico inclui avaliação da mobilidade articular, da
força muscular, da preensão palmar, do reflexo de Moro, dos reflexos tendinosos
e da sensibilidade. O diagnóstico é geralmente evidente ao nascimento e os
achados variam de acordo com as raízes envolvidas . Pode haver dor nas duas primeiras
semanas por causa do trauma no parto.
Prognóstico:
Pode ocorrer desde um discreto edema de uma das raízes até
avulsão completa de todo o plexo (arrancamento). Não havendo ruptura grave de
raízes, espera-se melhora importante dentro dos três primeiros meses e
recuperação entre o 6o. e 12o. mês (75% a 80% dos casos). Contração do bíceps
(músculo que faz a flexão do cotovelo) antes de seis meses é sinal de bom
prognóstico.
Em algumas crianças não se observa qualquer sinal de melhora
nos primeiros seis meses. Estas crianças evoluem com paralisia persistente, atrofia
muscular e contraturas articulares com considerável prejuízo da função que pode
resultar em vários níveis de dificuldade com incapacidade para a realização de
determinadas atividades.
Exames Complementares:
Estudos radiológicos podem ser indicados com o objetivo de
afastar a possibilidade de fratura de clavícula ou extremidade proximal do
úmero.
A eletroneuromiografia (exame que estuda a atividade
elétrica dos músculos e dos nervos) pode estar indicada principalmente nos três
primeiros meses, objetivando localizar a lesão e definir o grau de envolvimento
dos nervos.
Atualmente vem sendo realizado, nos casos mais graves a
NEUROTIZAÇÃO por vídeo, técnica que consiste na transferência e regeneração de
nervos, para ser transplantado no local onde as raízes nervosas foram
danificadas.
Tratamento Fisioterapêutico:
O tratamento fisioterapêutico da criança com PBO deve ter
início o mais precocemente possível. Mesmo com dias de vida já é possível
iniciar movimentos passivos suaves e orientações quanto ao posicionamento da
criança. O fisioterapeuta fará orientações aos pais ou responsáveis quanto a
mobilização a ser feita , bem como o posicionamento.
Posicionamento
Quando a criança estiver deitada, é importante que o membro
superior comprometido se mantenha em discreta abdução (afastado do corpo). A
criança pode também ser colocada deitada sobre o lado envolvido, sendo esta
posição benéfica em termos de estimulação sensorial. Caso a criança demonstre
tendência em ficar com a face voltada para o lado contrário ao membro
comprometido, deve-se posicioná-la também com a face voltada para o outro lado
e estimulá-la com brinquedos para que ela vire ativamente a cabeça para ambos
os lados.
Mobilização passiva suave
A família pode ser orientada e treinada para a realização de
exercícios passivos de maneira suave e cuidadosa para manter as amplitudes
articulares livres. Caso a criança chore, ela está sentindo dor. Os exercícios
devem então ser realizados mais lentamente e os pais reorientados pelo
fisioterapeuta.
Estimulação ativa dos movimentos.
Feita inicialmente através do posicionamento da criança em
decúbito dorsal, de lado, e abdome para baixo, associado a estímulos para
alcançar brinquedos leves e coloridos, em todas as direções. À medida que a
criança for se desenvolvendo, deve-se oferecer brinquedos de diferentes formas
e tamanhos, com texturas diversas para estimular a preensão e os movimentos do
braço em todas as posições, inclusive quando estiver sentada. Brincadeiras com
água, na banheira, estimulam os movimentos ativos.
Proteção para evitar maiores estiramentos
Através do uso de um alfinete de proteção prendendo a manga
do membro superior comprometido à blusa, mantendo o braço em adução de ombro
(junto ao corpo) e flexão de cotovelo. Utilizada apenas quando a criança for
sair de casa, para evitar movimentos bruscos do braço flácido e com poucos
movimentos.
Estimulação sensorial
Através de estímulos utilizando materiais diferentes em
contato com a pele do membro envolvido (como por exemplo espuma, toalha,
algodão e escova de bebê). Pode ser colocada também uma pulseirinha no punho do
lado acometido para que a criança toque a pulseirinha com a outra mão
estimulando a percepção do braço.
Estimulação do desenvolvimento motor
Estimulação das etapas do desenvolvimento (rolar, sentar,
engatinhar). Todas as crianças com PBO adquirem a marcha e, se esta aquisição
for alcançada um pouco mais tarde, melhor será a estimulação dos braços. A
criança deve ser incentivada a engatinhar para que ela apoie e movimente o
braço envolvido e a família deve ser orientada a não estimular a marcha
precocemente. Na posição sentada deve ser estimulado o apoio do braço acometido
no chão através do alcance de brinquedos oferecidos à outra mão.
Hidroterapia
Após a criança adquirir controle cervical ela está apta a
iniciar exercícios na piscina. Estes exercícios são os mais indicados para a
criança com PBO, pois com atividades recreativas ela poderá movimentar todos os
músculos que tiverem alguma função.
Órteses
Se, durante o tratamento, forem verificados encurtamentos
nos músculos flexores dos dedos da mão, há indicação para o uso de órtese
quando a criança estiver dormindo e assim não comprometer a função durante as
atividades.
O que determina a melhora dos movimentos não é a quantidade
ou freqüência dos exercícios e sim o grau e a extensão da lesão dos nervos
envolvidos. Após sete meses de idade, os movimentos que não estiverem presentes
provavelmente não vão se recuperar. O comprometimento pode variar desde uma
discreta fraqueza à ausência completa de movimento em todo o braço. Após um ano
de idade, os exercícios em piscina e atividades próprias da idade substituem a
realização dos movimentos passivos visando estimular ativamente os movimentos
funcionais.
Para as crianças que não apresentam nenhuma melhora nos
primeiros seis meses o tratamento cirúrgico (transferência ou enxerto de nervo)
é considerado por algumas equipes que tratam PBO.
Fonte: Rede Sarah
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