A doença de Parkinson é uma doença progressiva com um quadro
clínico rico em sintomas que se não tratados, tornam o paciente dependente. O
indivíduo portador desta patologia apresenta uma alteração da postura, um
déficit progressivo de equilíbrio e coordenação, tremor, rigidez, uma marcha
alterada, bradiciesia, e em estados mais avançados pode apresentar déficits de
atenção e aprendizagem, entre outros.
No estágio final da doença o indivíduo eventualmente
torna-se preso à cadeira de rodas.
Também nesta fase, o paciente pode ficar confinado ao leito por uma
deformidade em flexão de tronco.Uma complicação séria desta patologia é a
broncopneumonia devido a diminuição da mobilidade torácica.
A grande maioria dos pacientes com doença de Parkinson
apresentam depressão. Estes indivíduos passam a maior tempo no leito,
diminuindo a mobilidade, acelerando o processo de rigidez e dependência.A
terapêutica para a doença de Parkinson (D. P.) está atualmente voltada para o
uso de medicamentos, cirurgias e a atuação de profissionais da reabilitação
como fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, sendo que não
existe cura para a D. P., uma vez que as células do cérebro não se regeneram
(CASTRO; CAMMARANO, 2000).
A fisioterapia exerce um papel fundamental no tratamento de
indivíduos com doença de Parkinson. Embora a D.P. seja de caráter degenerativo,
a intervenção fisioterapêutica torna-se de suma importância para amenizar e
conduzir o paciente a um quadro de melhora do estado físico, principalmente nas
limitações funcionais de rigidez, bradicinesia ou acinesia e comprometimento
dos reflexos posturais causados pela doença, efetuando na manutenção ou aumento
das amplitudes de movimento, prevenindo contraturas e deformidades, melhora de
equilíbrio, marcha, coordenação, prevenção de fraqueza por desuso, resistência,
manutenção da função pulmonar e auto-cuidado (CASTRO; CAMMARANO, 2000). O
tratamento iniciado precoce e continuado no decorrer das fases da doença,
retarda a incapacidade de realizar as atividades de vida diária (PELISSIER;
PERENNOU, 2000).
Numa pesquisa realizada por VILIANI et al (1999) num período
de 5 semanas consecutivas, com 20 pacientes com doença de Parkinson,
observou-se no final do tratamento uma melhora considerável de todos os
pacientes, resultando numa facilitação da realização das atividades diárias
destes.
Antes de
iniciar o tratamento, é necessário realizar uma avaliação globalizada do
paciente, enfocando o grau de rigidez e bradicinesia e o quanto esses sintomas
interferem nas atividades da vida diária. Abordar desde o sistema
musculoesquelético ao cardio-respiratório, não esquecendo do aspecto
psicológico (MELO, 2002). A partir de uma avaliação global, deve-se estabelecer
as metas a curto e longo prazo (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
É
importante enfatizar técnicas de relaxamento para o paciente com D. P. antes de
dar início às terapias, sendo seguido de alongamentos. Para diminuir a rigidez
é importante relaxar a musculatura do paciente (CASTRO; CAMMARANO, 2000). O
relaxamento pode ser conseguido com balanceio lento e cuidadoso, envolvendo
rotação dos membros e tronco, seguindo uma progressão distal para proximal, já
que os músculos proximais são com freqüência mais envolvidos que os músculos
distais, podendo também fazer uso da terapia aquática Shiatsu e Yoga para se
chegar a este fim (MELO, 2002). Pode ser usado um balanço suave e técnicas
rítmicas que enfatizam a estimulação vestibular lenta, na produção de um
relaxamento generalizado da musculatura de todo o corpo. Uma cadeira de balanço ou cadeira giratória
pode propiciar uma ajuda efetiva na redução do tônus e na melhora da
mobilidade. A posição de cabeça para baixo, em decúbito ventral sobre um
banquinho ou bola grande, pode produzir um relaxamento generalizado através da
depressão dos centros medulares (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
Tendo sido conseguido a diminuição da rigidez através do
relaxamento, o movimento pode ser iniciado, devendo este ser amplo e em toda a
sua amplitude. Como com as técnicas de relaxamento, é mais fácil começar com
movimentos distais primeiro e gradualmente aumentar o movimento, indo para os
músculos proximais e tronco. A posição sentada é boa para se começar, podendo
começar com um balanço de braços aumentado sempre a amplitude (UMPHRED, 1994).
A rigidez acaba por afetar também as fáscias, tensionando
estas, ocorrendo bloqueios e estases. Através da pompagem, que consiste em
manobras de manutenção de tensão de um segmento e depois de descompressão,
ocorre uma diminuição desta tensão, liberando os bloqueios e estases. Os
movimento de tensão e descompressão devem ser o mais lento possível (BIENFAT,
1997).
A fisioterapia pode
melhorar a capacidade de iniciar movimentos e aumentar a excursão de todos os
movimentos, particularmente os de rotação e extensão, que na maioria das vezes
está diminuído. Isto porque os pacientes muitas vezes perdem a amplitude de
movimento por causa dos tremores, bradicinesia e rigidez. Exercícios de
amplitude de movimento podem incluir alongamento passivo, assistência ativa e
exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) (DELISA, 1992).
Segundo CASTRO e CAMMARANO (2000) a utilização do
alongamento como recurso para manter ou melhorar as amplitudes de movimento e
funcionalidade das AVD´s é importante no tratamento de pacientes com esta
patologia. A resistência ao alongamento está presente em todas as velocidades
de alongamento, ao contrário da espasticidade, em que a resistência depende da
velocidade. O alongamento excessivo
também pode causar a dilaceração do tecido, formação de cicatrizes, e então
mais encurtamento (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993). A terapia pode incluir
exercícios de cintura escapular, alongamento de membros superiores e tronco com
um cabo de vassoura. Os membros superiores e ombros também podem ser
exercitados com uma polia para melhorar a amplitude de movimento (DELISA,
1992). Ocorre perda da mobilidade pélvica, sendo então recomendado a realização
de dissociação pélvica (KAUFFMAN et al, 2001). O uso de estimulação verbal,
auditiva e táctil propicia reforço sensitivo e ajuda a aumentar a percepção dos
movimentos por parte do paciente (MELO, 2002).
A PNF é uma técnica de abordagem global que envolve procedimentos de facilitação,
necessárias para ajudar os pacientes a atingir uma função motora eficiente. Os
objetivos que podem ser alcançados com a PNF são a iniciativa motora,
aprendizagem de um movimento, modificação da velocidade do movimento, aumento
da força muscular, aumento da estabilidade, aumento da coordenação e controle,
aumento da resistência, aumento da amplitude de movimento, relaxamento muscular
e diminuição da dor (ADLER; BUCK; BECKERS, 1999).
De acordo com esta técnica o movimento funcional é composto
por padrões de movimento em massa dos membros e dos músculos sinérgicos do
tronco. As combinações dos músculos sinérgicos formam os padrões de facilitação
em PNF. Estes padrões combinam movimentos nos três planos (sagital, frontal e
transversal). Os padrões dos membros superiores são usados para tratar
disfunções utilizadas por fraqueza muscular, incoordenação e limitações
articulares. As diagonais do membro superior são duas: flexão-abdução-rotação
externa e extensão-adução-rotação interna; flexão-adução-rotação externa e
extensão-abdução-rotação interna. As diagonais de membro inferior são usadas
nos mesmos casos que as do membro superior, sendo duas: flexão-abdução-rotação
interna e extensão-adução-rotação externa; flexão-adução-rotação externa e
extensão-abdução-rotação interna (ADLER; BUCK; BECKERS, 1999).
O treinamento de transferência deve focalizar as atividades
que espera-se que o paciente realize. Devem ser consideradas, no mínimo, a
mobilidade no leito e transferência para uma cadeira e idas ao banheiro (KAUFFMAN et al, 2001). O
rolamento é uma atividade problemática, que deve receber ênfase precoce e
intensivamente no curso do tratamento. O rolamento ativo pode ser facilitado pela
rotação segmentar em decúbito lateral. Uma vez que seja atingido o controle do
decúbito lateral, poderá ser praticado o rolamento desde a posição de decúbito
ventral completo para decúbito dorsal, e inversamente. Padrões de cabeça e
pescoço também podem ajudar, particularmente a extensão com rotação
(O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
Outro objetivo a ser alcançado é a manutenção da força
muscular. A cadência da resistência precisa ser bastante gradual, permitindo
tempo para que o paciente desenvolva força em um grupo de músculos antes de
aumentar a resistência e depois fazer as mudanças de direção. Se não for dado
tempo suficiente, o terapeuta irá reforçar os padrões já anormais de atividade
dos motoneurônios (UNPHRED, 1994).
É importante estimular as reações de equilíbrio para
fornecer ao paciente uma sensação de como readquirir equilíbrio para regular os
movimentos. As atividades que estimulem a transferência de peso com movimentos
corretos de cabeça e tronco levam a uma
melhora na capacidade do paciente readquirir equilíbrio quando houver mudança no
centro de gravidade. Uma boa postura requer um bom controle de cabeça e
equilíbrio. No doença de Parkinson há uma tendência para ocorrer flexão geral,
sendo necessário dar ênfase em exercícios de extensão e alongamentos dos
músculos peitorais. Os exercícios posturais devem ser realizados em frente
a um espelho. Os exercícios em extensão
também auxiliam na prevenção de contraturas em flexão de tronco (DELISA, 1992).
Também devem ser realizadas atividades de sentar-levantar, rotação ativa de
tronco nas posições senta e em pé, para melhorar as reações de endireitamento e
equilíbrio (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
O treinamento de equilíbrio deve incluir a prática em várias
velocidades, bem como deslocamentos auto-induzidos e externos. Os deslocamentos auto-induzidos são
necessários para ajudar o paciente em tarefas como inclinar o corpo, agarrar
objetos e vestir-se. Os deslocamentos de
origem externa podem ser realizados quando o paciente estiver caminhando em uma
multidão ou estiver tentando andar em terreno irregular ou estranho (KAUFFMAN
et al, 2001).
Através de uma abordagem fisioterapêutica ampla, um dos
principais objetivos que deve ser buscado é a prevenção de quedas, que são
freqüentes nos indivíduos com esta patologia (PELISSIER; PERENNOU, 2000). Para
a prevenção de quedas é importante a realização de exercícios de equilíbrio,
estimulação sensorial e atividades que estimulem a concentração e atenção do
paciente. As quedas também são decorrentes das alterações posturais e rigidez,
sendo fundamental trabalhar estes (KEMOUN; DEFEBVRE, 2001).
Para os
tremores, não há tratamento específico. É importante que o paciente tenha
consciência que o relaxamento e ausência de ansiedade, esforço e estresse,
levam a uma diminuição dos tremores. Algumas vezes, a sustentação de peso sobre
um membro inferior trêmulo pode causar uma redução temporária do tremor
(DELISA, 1992).
Para melhorar a coordenação do paciente é recomendo os
exercícios de Frenkel. Este tipo de exercício aumenta a capacidade do paciente
de colocar o pé de maneira precisa durante o ciclo de marcha e alcançar objetos
de forma também precisa (DELISA, 1992; MELO, 2002).
Exercícios respiratórios também são recomendados com os
objetivos de aumentar a mobilidade da parede torácica e melhorar a ventilação pulmonar, devido à
conseqüência secundária de queda na expansão torácica, que estão diminuídas em
decorrência de rigidez dos intercostais e das posições de flexão e
flexão-adução do tronco e membros superiores. O consumo energético encontra-se
aumentado, e freqüentemente há hiperpnéia secundária ao maior esforço muscular
requerido para a respiração normal. Pode-se realizar a respiração em tempos com
uso do bastão para membros superiores, enfatizando a respiração diafragmática e
a expansão torácica basal, realizando o alinhamento corporal em pacientes
cifóticos (MELO, 2002). Pressão e contatos manuais podem ser usados para a
ênfase das áreas de pouca expansão
torácica. O controle da respiração pode ser grandemente facilitado pelo uso de
estímulos tácteis e verbais (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
A bradicinesia,
rigidez e tremor geralmente levam o paciente a ter disartria e uma dificuldade
em realizar expressões faciais. Os movimentos da língua e mandibulares são
limitados e o paciente também pode apresentar dificuldade para deglutir
(DELISA, 1992).
O paciente com D.P. pode sentir-se frustrado devido à perda
de sua independência para realizar atividades normais, e esta frustração leva
ao recolhimento social. Este isolamento pode estar associado ao envolvimento
facial - a típica face em máscara (KAUFFMAN et al, 2001). É importante realizar
exercícios de mímica facial, como por exemplo: movimentos de abertura e
fechamento da boca e de mastigação, combinados com o controle do pescoço;
movimentos de sorrir, franzir as sobrancelhas, fazer bico, abrir e fechar os
olhos, soprar um canudo ou um apito, fazendo uso de um espelho para
proporcionar feedback visual (MELO, 2002). A rigidez pode ser melhorada pedindo-se ao paciente para
cantar ou ler em voz alta com movimentos forçados dos lábios e língua, praticar
a fala em frente a um espelho e dar ênfase a movimentos faciais exagerados
durante a recitação do alfabeto ou contagem de números. Movimentos da língua
são importantes e exercícios para fortalecê-la podem ser iniciados para auxiliar a retração, protusão,
lateralização, elevação e depressão. Pode-se fazer resistência com o dedo
contra os movimentos da língua, também empurrá-la contra a bochecha, céu da
boca e contra o lábio inferior (DELISA, 1992).
Os movimentos normais
de marcha precisam ser recíprocos e bilaterais. Nesta patologia os movimentos
recíprocos muitas vezes estão diminuídos, sendo que o fisioterapeuta deve dar
ênfase à dissociação durante a marcha (DELISA, 1992).
O trabalho de marcha busca suplantar uma deambulação
festinada e arrastada, mau alinhamento postural, e reflexos posturais
defeituosos, com base em propiciar o alongamento da passada, a amplitude da
base de sustentação, e o aumento dos movimentos contralaterais do tronco e da
oscilação dos braços, para que seja encorajado um padrão de marcha desde o
calcanhar até os dedos, para o incremento das reações posturais, e para que se
propicie um programa de deambulação regular (MELO, 2002). Usando uma bengala ou
um bastão, pode-se assistir ativamente a dissociação de cinturas enquanto o
paciente caminha. Os movimentos passivos
iniciais de membro superior estimulam alguma rotação do tronco, e
conseqüentemente passos maiores. Marcações no chão podem auxiliar na estimulação
visual e estimulam passos mais longos e andar sobre obstáculos estimulará a
sustentação de peso sobre um pé, passos com maior objetivo e confiança ao
caminhar. Também pode ser usada música para ajudar o paciente a readquirir
movimento rítmico (DELISA, 1992).
Deve-se treinar o
caminhar de frente, de costas, de lado. Devem ser enfatizadas: passadas,
partidas, mudanças de direção e tipos de padrão de movimento, trabalhando
coordenação dos passos. Com a progressão e evolução do treinamento temos a
conduta do treinamento em escadas e rampas (MELO, 2002). Durante a marcha
também deve-se adicionar as mudanças de direção, mudanças nos padrões de
movimento e atividades de parar e iniciar (UMPHRED, 1994). O treino de marcha
será favorecido por tentativas bem sucedidas de melhorar a postura (KOTTKE;
LEHMANN, 1994).
A depressão, freqüente nesta patologia, pode ser atenuada
com a prática de exercícios. Sessões em grupo servem como um sistema extra de
suporte psicológico para os pacientes com parkinson (UNPHRED, 1994). Para a
realização de trabalho em grupo, deve-se selecionar pacientes com desempenho
semelhante (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
Os pacientes com doença de Parkinson geralmente tem
constipação intestinal, devido a má alimentação, pouca água ingerida ou
lentificação da ação muscular dos intestinos, podendo também haver uma
intervenção fisioterapêutica (DELISA, 1992).
A bola suíça pode ser usada com pacientes que sofrem de
doença de Parkinson para desencadear movimentos automáticos por meio do chute,
arremesso ou recepção de uma bola, facilitar movimentos com o membro superior e
inferior, promover exercícios posturais e treino de equilíbrio e coordenação. O
tratamento com a bola suíça pode ser realizado em grupos com seis a oito
pacientes, de preferência com a participação dos membros da família. Quando os
pacientes estiverem gravemente incapacitados devido ao doença de Parkinson, a
bola suíça não é o instrumento mais apropriado (CARRIÈRE, 1999).
Outra opção de tratamento para o paciente com doença de
Parkinson é a piscina. Esta pode ser
muito útil para reduzir a rigidez numa temperatura adequada, facilitando assim
o movimento. Na água o caminhar e as trocas de postura também ficam facilitadas
(SKINNER; THOMSON, 1985).
Várias são as
técnicas que podem ser aplicadas na hidroterapia. O WATSU (shiatsu aquático) é
uma das técnicas que promovem o relaxamento muscular e o alongamento de
musculaturas encurtadas, melhorando as amplitudes de movimento e trazendo
bem-estar geral ao paciente. Os métodos de Bad Ragaz e Halliwick podem ser
empregados para o desenvolvimento de força muscular, para melhorar as
amplitudes de movimento e proporcionar um condicionamento físico adequado para
os pacientes com a doença de Parkinson. O Bad Ragaz incorpora alguns princípios
da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) diferindo no item referente a
resistência ao movimento que é obtida pela turbulência e não pelo terapeuta. Os
padrões podem ser direcionados para contrações musculares isométricas ou
isotônicas. Este método exige uma posição de mãos e manipulação adequada do
fisioterapeuta para surtir o efeito desejado. O método Halliwick é baseado nos
princípios da hidrodinâmica e no desenvolvimento humano. Neste método são
utilizadas atividades para facilitar padrões de movimento com variação no nível
de dificuldade. A conquista da habilidade será alcançada em um programa de dez
pontos levando ao condicionamento físico adequado. Além disto, através deste
método o paciente melhora sua capacidade nas atividades funcionais pois há uma
melhora no equilíbrio e estabilidade postural (MORINI et al, 2002).
Numa fase mais tardia da doença, equipamentos adaptativos
podem ser usados para auxiliar na alimentação. Se o paciente não tiver
coordenação, louças com bordas grande ou anteparos de pratos ajudam a impedir o
alimento de escorrer do prato. Os pratos também podem ser mais pesados para
impedir que estes se desloquem da mesa. As xícaras podem terá alças grandes
para poder ajudar pacientes com má preensão a segurar. Algumas modificações nas
roupas podem facilitar o vestir e despir, como por exemplo zíperes de velcro.
Barras para segurar no banheiro e ao lado da cama também são úteis. A cama e a cadeira não devem ser baixas
demais e o uso de assentos elevados de vasos sanitários pode ajudar a
mobilidade. As escadas devem ter corrimões em ambos os lados (DELISA, 1992).
O uso de
órteses para facilitar a marcha nem sempre é uma boa indicação. Às vezes, o uso de órteses intesifica a
marcha festinante ou agrava problemas com o equilíbrio e a coordenação
(KAUFFMAN et al, 2001).
A mobilidade na cama é outra consideração importante para
pacientes com Parkinson. Uma cama firme pode facilitar o ato de levantar e
deitar. A maioria dos pacientes relata
que lençóis de cetim e pijamas de seda
facilitam o movimento na cama. Camas com uma cabeceira que possa ser erguida
eletricamente podem ser úteis à medida que a doença progredir (UNPHRED, 1994).
Além do tratamento no departamento de terapia, o paciente
com D. P. pode também receber um programa domiciliar, que é necessário para
encorajar o exercício moderado seja parte do seu dia-a-dia. A fadiga deve ser
evitada e os exercícios, tanto em casa quanto durante as sessões, devem ser
graduados, de acordo com a capacidade do indivíduo (UNPHRED, 1994).
Um ponto
fundamental é a orientação da família. O fisioterapeuta deve-se assegurar que a
família compreende que períodos prolongados de inatividade devem ser evitados,
e sobre as adaptações necessárias para promover mobilidade e funcionalidade ao
membro da família com D. P. (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
