Fisioterapia pelo CREFITO

 Definição de Fisioterapia

É uma ciência da Saúde que estuda, previne e trata os distúrbios cinéticos funcionais intercorrentes em órgãos e sistemas do corpo humano, gerados por alterações genéticas, por traumas e por doenças adquiridas. Fundamenta suas ações em mecanismos terapêuticos próprios, sistematizados pelos estudos da Biologia, das ciências morfológicas, das ciências fisiológicas, das patologias, da bioquímica, da biofísica, da biomecânica, da cinesia, da sinergia funcional, e da cinesia patologia de órgãos e sistemas do corpo humano e as disciplinas comportamentais e sociais.

Fisioterapeuta

Profissional de Saúde, com formação acadêmica Superior, habilitado à construção do diagnóstico dos distúrbios cinéticos funcionais (Diagnóstico Cinesiológico Funcional), a prescrição das condutas fisioterapêuticas, a sua ordenação e indução no paciente bem como, o acompanhamento da evolução do quadro clínico funcional e as condições para alta do serviço.

Atividade de saúde, regulamentada pelo Decreto-Lei 938/69, Lei 6.316/75, Resoluções do COFFITO, Decreto 9.640/84, Lei 8.856/94.

Áreas de atuação

Fisioterapia Clínica 
. Ambulatórios
. Consultórios
. Centros de Reabilitação
. Hospitais e clínica

Saúde Coletiva
. Ações Básicas de Saúde
. Fisioterapia do Trabalho
. Programas institucionais
. Vigilância Sanitária

Educação
. Direção e coordenação de cursos
. Docência – níveis: secundário e superior
. Extensão
. Pesquisa
. Supervisão técnica e administrativa

Outras
. Esporte
. Indústria de equipamentos de uso fisioterapêutico

Atribuições profissionais

FISIOTERAPIA CLÍNICA

1. 1.1 – Atribuições Gerais

1.1.1 – Prestar assistência fisioterapêutica (Hospitalar, Ambulatorial e em Consultórios)

1.1.2 – Elaborar o Diagnóstico Cinesiológico Funcional, prescrever, planejar, ordenar, analisar, supervisionar e avaliar os projetos fisioterapêuticos, a sua eficácia, a sua resolutividade e as condições de alta do cliente submetido a estas práticas de saúde.

1.2 – Atribuições Específicas

1.2.1 – Hospitais, Clínicas e Ambulatórios

a) Avaliar o estado funcional do cliente, a partir da identidade da patologia clínica intercorrente, de exames laboratoriais e de imagens, da anamnese funcional e exame da cinesia, funcionalidade e sinergismo das estruturas anatômicas envolvidas.

b) Elaborar o Diagnóstico Cinesiológico Funcional, planejar, organizar, supervisionar, prescrever e avaliar os projetos terapêuticos desenvolvidos nos clientes.

c) Estabelecer rotinas para a assistência fisioterapêutica, fazendo sempre as adequações necessárias.

d) Solicitar exames complementares para acompanhamento da evolução do quadro funcional do cliente, sempre que necessário e justificado.

e) Recorrer a outros profissionais de saúde e/ou solicitar pareceres técnicos especializados, quando necessário.

f) Reformular o programa terapêutico sempre que necessário.

g) Registrar no prontuário do cliente, as prescrições fisioterapêuticas, sua evolução, as intercorrências e as condições de alta da assistência fisioterapêutica.

h) Integrar a equipe multiprofissional de saúde, sempre que necessário, com participação plena na atenção prestada ao cliente.

i) Desenvolver estudos e pesquisas relacionados a sua área de atuação.

j) Colaborar na formação e no aprimoramento de outros profissionais de saúde, orientando estágios e participando de programas de treinamento em serviço.

k) Efetuar controle periódico da qualidade e da resolutividade do seu trabalho.

l) Elaborar pareceres técnicos especializados sempre que solicitados.

1.2.2 – Em Consultórios

a) Elaborar o Diagnóstico Cinesiológico Funcional, a partir da identidade da patologia clínica intercorrente, de exames laboratoriais e de imagens, da anamnese funcional e exame da cinesia, da funcionalidade e do sinergismo das estruturas anatômicas envolvidas.

b) Estabelecer o programa terapêutico do cliente, fazendo as adequações necessárias.

c) Solicitar exames complementares e/ou requerer pareceres técnicos especializados de outros profissionais de saúde, quando necessários.

d) Registrar em prontuário ou ficha de evolução do cliente, a prescrição fisioterapêutica, a sua evolução, as intercorrências e as condições de alta em Fisioterapia.

e) Colaborar com as autoridades de fiscalização profissional e/ou sanitária.

f) Efetuar controle periódico da qualidade e funcionalidade dos seus equipamentos, das condições sanitárias e da resolutividade dos trabalhos desenvolvidos.

1.2.3 – Centros de Recuperação Bio-Psico-Social (Reabilitação)

a) Avaliar o estado funcional do cliente, através da elaboração do Diagnóstico Cinesiológico Funcional a partir da identidade da patologia clínica intercorrente, de exames laboratoriais e de imagens, da amnese funcional e do exame da cinesia, da funcionalidade e do sinergismo das estruturas anatômicas envolvidas.

b) Desenvolver atividades, de forma harmônica na equipe multiprofissional de saúde.

c) Zelar pela autonomia científica de cada um dos membros da equipe, não abdicando da independência científico-profissional e da isonomia nas suas relações profissionais.

d) Participação plena na atenção de saúde prestada a cada cliente, na integração das ações multiprofissionalizadas, na sua resolutividade e na deliberação da alta do cliente.

e) Participar das reuniões de estudos e discussões de casos, de forma ativa e contributiva aos objetivos pretendidos.

f) Registrar no prontuário do cliente, todas as prescrições e ações nele desenvolvidas.

1. SAÚDE COLETIVA

22.1 – Atribuição Principal

Educação, prevenção e assistência fisioterapêutica coletiva, na atenção primária em saúde.

2.2 – Atribuições Específicas

2.2.1 – Programas Institucionais

a) Participar de equipes multiprofissionais destinadas a planejar, implementar, controlar e executar políticas, programas, cursos, pesquisas ou eventos em Saúde Pública.

b) Contribuir no planejamento, investigação e estudos epidemiológicos.

c) Promover e participar de estudos e pesquisas relacionados a sua área de atuação.

d) Integrar os órgãos colegiados de controle social.

e) Participar de câmaras técnicas de padronização de procedimentos em saúde coletiva.

f) Avaliar a qualidade, a eficácia e os riscos a saúde decorrentes de equipamentos eletro-eletrônicos de uso em Fisioterapia.

2.2.2 – Ações Básicas de Saúde

a) Participar de equipes multiprofissionais destinadas ao planejamento, a implementação, ao controle e a execução de projetos e programas de ações básicas de saúde.

b) Promover e participar de estudos e pesquisas voltados a inserção de protocolos da sua área de atuação, nas ações básicas de saúde.

c) Participar do planejamento e execução de treinamentos e reciclagens de recursos humanos em saúde.

d) Participar de órgãos colegiados de controle social.

2.2.3 – Fisioterapia do Trabalho

a) Promover ações terapêuticas preventivas a instalações de processos que levam a incapacidade funcional laborativa.

b) Analisar os fatores ambientais, contributivos ao conhecimento de distúrbios funcionais laborativos.

c) Desenvolver programas coletivos, contributivos à diminuição dos riscos de acidente de trabalho.

2.2.4 – Vigilância Sanitária

a) Integrar a equipe de Vigilância Sanitária.

b) Cumprir e fazer cumprir a legislação de Vigilância Sanitária.

c) Encaminhar às autoridades de fiscalização profissional, relatórios sobre condições e práticas inadequadas à saúde coletiva e/ou impeditivas da boa prática profissional.

d) Integrar Comissões Técnicas de regulamentação e procedimentos relativos a qualidade, a eficiência e aos riscos sanitários dos equipamentos de uso em Fisioterapia.

e) Verificar as condições técnico-sanitárias das empresas que ofereçam assistência fisioterapêutica à coletividade.

1. EDUCAÇÃO

3.1 – Atribuição Principal

a) Dirigir, coordenar e supervisionar cursos de graduação em Fisioterapia/Saúde.

b) Lecionar disciplinas básicas e profissionalizantes dos Cursos de Graduação em Fisioterapia e outros cursos na área da saúde.

c) Elaborar planejamento de ensino, ministrar e administrar aulas, indicar bibliografia especializada e atualizada, equipamento e material auxiliar necessários para o melhor cumprimento do programa.

d) Coordenar e/ou participar de trabalhos inter e transdisciplinares.

e) Realizar e/ou participar de atividades complementares à formação profissional.

f) Participar de estudos e pesquisas em Fisioterapia e Saúde.

g) Supervisionar programas de treinamento e estágios.

h) Executar atividades administrativas inerentes à docência.

i) Planejar, implementar e controlar as atividades técnicas e administrativas do ano letivo, quando do exercício de Direção e/ou Coordenação de cursos de graduação e pós-graduação.

j) Orientar o corpo docente e discente quanto à formação do Fisioterapeuta, abordando visão crítica da realidade política, social e econômica do país.

k) Promover a atualização didática pedagógica em relação à formação profissional do Fisioterapeuta.

1. OUTRAS

4.1 – Equipamentos e produtos para Fisioterapia (industrialização e comercialização)

a) Desenvolver/Projetar protótipos de produtos de interesse do Fisioterapeuta e/ou da Fisioterapia.

b) Desenvolver e avaliar a utilização destes produtos no meio social.

c) Elaborar manual de especificações.

d) Promover a qualidade e o desempenho dos produtos.

e) Coordenar e supervisionar as demonstrações técnicas do produto junto aos profissionais Fisioterapeutas.

f) Assessorar tecnicamente a produção.

g) Supervisionar e coordenar a apresentação do produto em feiras e eventos.

h) Desenvolver material de apoio para treinamento.

i) Participar de equipes multiprofissionais responsáveis pelo desenvolvimento dos produtos, pelo seu controle de qualidade e análise de seu desenvolvimento e risco sanitário.

4.2 – Esporte

a) Planejar, implantar, coordenar e supervisionar programas destinados à recuperação funcional de atletas.

b) Realizar avaliações e acompanhamento da recuperação funcional do cliente.

c) Elaborar programas de assistência fisioterapêutica ao atleta de competição.

d) Integrar a equipe multiprofissional de saúde do esporte com participação plena na atenção prestada ao atleta.

1. EXIGÊNCIAS LEGAIS

5.1 – Responsabilidade Técnica de empresas

a) Toda empresa ligada a produção de equipamentos de utilização em Fisioterapia e as que prestam assistência fisioterapêutica, são obrigadas ao registro nos Órgãos de controle e fiscalização do exercício da atividade profissional da Fisioterapia (Lei n.º 6.316/75).

b) No momento da solicitação de seu registro, deverão apresentar profissional Fisioterapeuta, para assumir a responsabilidade técnica da Empresa perante o órgão de fiscalização, a quem serão imputadas as responsabilidades pelas quebras da ética social que não sanear ou denunciar.

5.2 – Registro Profissional

a) Para o exercício da atividade profissional de Fisioterapeuta no país, é exigível além da formação em curso universitário superior, o registro do seu título no Conselho Profissional da categoria.

b) A atividade profissional só é permitida após o trâmite processual e a concessão de Carteira de Identidade Profissional de Fisioterapeuta (Lei nº 6.316/75).

Fonte: CREFITO

Fisioterapia no Tratamento da Apneia Obstrutiva do Sono

A SAOS é reconhecida como importante causa do aumento da morbidade e da mortalidade em seus portadores. As conseqüências da síndrome englobam desde acidentes causados por sonolência excessiva diurna, diminuição do desempenho cognitivo, até risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares e doenças metabólicas. A terapia por pressão aérea positiva, ou Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), na rotina fisioterapêutica é muito utilizada em casos de microatelectasias, de profilaxia da insuficiência respiratória aguda, de hipoventilação alveolar, entre outros. Para o tratamento da SAOS, o CPAP é o tratamento primário e é considerado padrão ouro.

Demonstrou-se que a utilização do CPAP normaliza a arquitetura do sono, reduz a sonolência diurna, melhora o desempenho diurno, melhora o humor, reduz acidentes automobilísticos e tende a diminuir a pressão arterial em portadores da SAOS. Apesar da alta eficácia do tratamento com CPAP, muitos pacientes não usufruem todas as vantagens por não aderirem ao tratamento. A eficácia do tratamento da SAOS é limitada pela variabilidade de adesão à terapia prescrita. A adesão ao tratamento com CPAP foi estabelecida pela utilização maior do que quatro horas de sono, cinco dias por semana. Foi relatado que 23% dos pacientes desistem de utilizar o CPAP em um período de cinco anos, sendo que a maioria desiste no primeiro ano.

Considerando que a apnéia obstrutiva do sono está associada ao aumento do risco fatal e não fatal de um evento cardiovascular, com maior propensão à morte súbita durante o sono e aumento de risco para Acidente Vascular Cerebral (AVC), as implicações da SAOS não tratadas podem ser desastrosas para o indivíduo e para a sociedade e não podem ser ignorada. A atuação do fisioterapeuta no tratamento da SAOS começa na titulação pressórica do CPAP durante o exame de polissonografia, com informações sobre o procedimento de titulação, sobre a doença e sobre suas conseqüências.

Após a prescrição médica da utilização do CPAP, inicia-se o programa de educação continuada no tratamento da SAOS, que focaliza o acompanhamento inicial, pois sabe se que a primeira semana de tratamento pode predizer a utilização em longo prazo. O protocolo engloba o acompanhamento de cinco primeiras consultas distribuídas a partir da primeira consulta, seguida da primeira semana de utilização, primeiro mês de utilização, terceiro mês de utilização e sexto mês de utilização.

O resultado do exame de polissonografia com titulação de CPAP fornece parâmetros de como o paciente reagiu à titulação de CPAP, além da possibilidade de observação de detalhes do padrão do sono, e para isso é importante apresentar o exame basal para método comparativo.

Outro item importante para observar no exame é o índice de apnéia/hipopnéia (IAH) a cada graduação pressórica, podendo associar também aos estágios do sono e ao decúbito, informando sobre o tipo de CPAP mais adequado ao paciente. Os aparelhos de CPAP de pressão fixa possuem variação pressórica entre 4 cm a 20 cm de H2O, que poderá ajustar-se na pressão prescrita pelo médico. A maioria dos aparelhos dispõe do botão de “rampa”, que é um dispositivo que proporciona mais conforto ao paciente: a pressão diminui para auxiliar o adormecer e aumenta gradualmente em um intervalo que pode se ajustar desde 0 a 45 minutos em alguns aparelhos.

Fonte: Physical Care

A importância da avaliação fisioterápica no método Pilates

A avaliação fisioterápica  é o primeiro contato do profissional com o paciente que está começando no método Pilates, é um processo complexo e específico, onde se coletam informações necessárias para se identificar as áreas de alteração, dificuldades e habilidades do indivíduo.

A importância da avaliação fisioterápica e de sua interpretação visa o planejamento de um programa efetivo de ação, com objetivos definidos a partir da informação coletada. Os objetivos de cada indivíduo serão traçados, direcionando as sessões de acordo com as necessidades específicas de cada pessoa.

A análise sempre deve ser voltada para o paciente de Pilates, considerando com o mesmo grau de importância todas as dimensões da saúde, incluindo suas atividades e a participação social.

O tratamento deve ser baseado no perfil funcional identificado pelo fisioterapeuta, pois o diagnóstico médico não provê informações suficientes acerca das consequências das doenças e de seus impactos em todas as dimensões da funcionalidade humana.

Mudanças significativas na profissão

Nos últimos anos, a fisioterapia passou por uma importante transição: deixou de ser uma profissão tecnicista para e tornar autônoma, e deixou de focar no modelo patoanatômico, passando a focar também no modelo patocinesiológico.

A OMS aprovou, em 2001, o sistema de classificação definitivo para o entendimento da funcionalidade e da incapacidade humana: a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF).

O novo título reflete a mudança de uma abordagem baseada nas consequências das doenças para uma abordagem que prioriza a funcionalidade como um componente da saúde e considera o ambiente como facilitador ou como barreira para o desempenho de ações e tarefas.

A utilização da CIF pelos profissionais envolvidos no processo de reabilitação aumenta a qualidade e a individualidade dos dados relativos aos pacientes, pois duas pessoas com a mesma doença podem apresentar diferentes manifestações funcionais e duas pessoas com capacidade funcional equivalente não necessariamente apresentam a mesma condição de saúde.

Realizando uma avaliação fisioterápica correta

Ser resolutivo e alcançar os objetivos propostos é diretamente atrelado a realizar uma avaliação fisioterápica correta e minuciosa. A identificação correta dos tecidos afetados, mecanismos de lesão, impactos sociais, restrições de funções e modificações do padrão correto de movimento é essencial para traçar uma conduta adequada de tratamento e como consequência, ter êxito no tratamento.

A avaliação postural e do sistema do movimento está inserida nesse contexto e é uma ferramenta muito importante para mensurar os desequilíbrios musculares e articulares de cada indivíduo, sendo amplamente utilizada pelos profissionais da saúde para avaliação e tratamento clínico e prescrição de atividade física, visando detectar e prevenir dores e lesões.

O uso do Sistema de Movimento Humano ajudaria a estabelecer uma identidade profissional para o fisioterapeuta, tanto de prática clínica, quanto de educação e pesquisa.

O diagnóstico cinesiológico-funcional, o uso da CIF e a abordagem patocinesiológica das condições musculoesqueléticas são exemplos de aplicação deste modelo.

Uma avaliação fisioterápica convencional é realizada através da observação clínica, e nos fornece dados globais e subjetivos, que dependem muito da capacidade de interpretação de cada profissional.

A importância da avaliação fisioterápica

Quando se remete ao termo postura, a maioria das pessoas logo imagina uma condição estática, onde um modelo de postura padrão é analisado, relacionando segmentos anatômicos com linhas de referência.

Entretanto, a postura não deve ser considerada apenas uma função estática, mas também no contexto da posição que o corpo assume na preparação para o movimento.

A Postura e o movimento estão intrinsecamente relacionados, sendo que os comprometimentos da postura e do movimento são à base de muitas lesões musculoesqueléticas.

Ela é o arranjo dos segmentos corporais em um determinado momento para uma atividade específica ou, simplesmente, uma maneira característica de alguém sustentar o seu corpo.

Fatores que contribuem para o comprometimento da postura

• Fatores biomecânicos: comprometimentos anatômicos (como escoliose), Comprometimento de funções corporais (como joelho valgo), características antropométricas (como pelve larga);
• Fatores moduladores: atraso na ativação muscular, dominância de grupo muscular, redução da inervação, rigidez articular;
• Fatores de apoio: padrão respiratório inapropriado;
• Fatores cognitivos (medo, estresse, depressão);
• Fatores ambientais.

  Concluindo

• Para concluir a avaliação fisioterápica é essencial na atuação do fisioterapeuta. A avaliação norteia a tomada de decisão mais indicada a cada indivíduo, sendo o planejamento do tratamento traçado nas necessidades e objetivos de cada um.

  O fisioterapeuta deve tratar as alterações posturais e as disfunções de movimento. Com um atendimento personalizado, os ganhos serão potencializados e o tratamento será resolutivo.
• Fonte: Blog Pilates

Osteopenia – O que é? Causas, sintomas e como tratar

Os ossos estão em constante processo de renovação e possuem células encarregadas por reabsorver as partes envelhecidas (chamadas de osteoclastos), além de outra, cuja função é produzir novos ossos (os osteoblastos). Esse processo é permanente e constante, o que possibilita a reconstituição do osso. Porém, com o tempo, naturalmente acontece um desequilíbrio entre formação e reabsorção óssea; ou seja, a absorção das células velhas aumenta ao passo que a formação de novas células diminui, o que resulta na desmineralização, tornando os ossos mais porosos e frágeis, aumentando, assim, o risco de fraturas.

Perdas mais brandas dessa massa óssea caracterizam a osteopenia. Já as perdas maiores, a chamada osteoporose, são mais graves e podem resultar em fraturas espontâneas. Esta consiste, basicamente, a diferença entre ambas.

Mas o que pode causar a osteopenia?

Diferentes fatores podem influenciar negativamente na qualidade da formação óssea. Dentre eles, os mais comuns são:

– Fatores genéticos e hereditários, como histórico familiar da doença;

– Consumo excessivo de álcool e tabaco;

– Idade avançada;

– Desnutrição;

– Baixa exposição à luz solar;

– Sedentarismo;

– Queda na produção de hormônios;

– Uso prolongado de alguns medicamentos (como à base de cortisona, heparina e no tratamento da epilepsia).

Quais são os sintomas da osteopenia?

A osteopenia é, normalmente, uma condição assintomática. Sintomas relevantes só começam a surgir quando os ossos estão seriamente comprometidos, nesse estágio o paciente já foi acometido por uma osteoporose. Os sintomas mais comuns são as fraturas das vértebras por compressão, provocando dor e sensibilidade óssea, redução da estatura e aumento da cifose dorsal. Em alguns casos também podem ocorrer fraturas do colo do fêmur, punho e costelas. E a dor está diretamente associada ao local em que ocorreu o desgaste ósseo ou a fratura.

Previna-se!

A prevenção envolve basicamente três recomendações: adotar uma dieta saudável e balanceada com ingestão de alimentos ricos em cálcio e vitamina D; tomar sol em períodos curtos e fazer atividade física regularmente. Sendo confirmado o diagnóstico, torna-se indispensável o acompanhamento médico.

Tratamento para a osteopenia

O problema alcança, principalmente, o público feminino. Mulheres de pele branca, magras e baixas estão ainda mais suscetíveis.

O objetivo do tratamento é evitar a degradação do tecido ósseo que poderá levar ao quadro de osteoporose e pode ser realizado com o uso de medicamentos específicos que ajudam a aumentar a absorção do cálcio e sua deposição nos ossos, além da suplementação de cálcio e vitamina D. Mas o principal tratamento é feito através da adoção de um estilo de vida mais saudável que anule os fatores de risco:

– Alimentação saudável rica em cálcio e vitamina D;

– Prática de atividades físicas regularmente, dando preferência àquelas que possam ser realizadas com exposição ao sol para ajudar na absorção do cálcio;

– Realização de fisioterapia para ajudar no fortalecimento dos músculos, através de exercícios menos agressivos que diminuem os riscos de fraturas ósseas.

Fonte: Fisioterapia Manual

O papel da fisioterapia na fibrose cística

Sueli Tomazine do Prado

Fisioterapeuta do Ambulatório de Fibrose Cística da Policlínica Piquet Carneiro da UERJ.

Resumo

A fibrose cística (FC), também conhecida como mucoviscidose, é uma doença crônica que compromete vários órgãos e sistemas, dentre eles o respiratório, com produção de muco espesso e pegajoso, constituindo-se em foco para infecção e inflamação. A progressão da doença pulmonar crônica é a causa mais proeminente de morbidade e morte em pacientes com FC. A fisioterapia respiratória é uma das modalidades de tratamento para o paciente e deve ser iniciada logo após o diagnóstico. A fisioterapia respiratória emprega técnicas manuais, posturas de drenagem, controle da respiração e da tosse, e aparelhos específicos no tratamento. O objetivo desta revisão da literatura foi abordar as técnicas utilizadas pela fisioterapia respiratória na limpeza das vias aéreas e sua efetividade na eliminação de secreções, melhora da ventilação pulmonar e perfusão a fim de minimizar os efeitos deletérios da doença e preservar a função pulmonar.

Descritores: Fibrose cística; Fisioterapia; Técnicas fisioterápicas; Desobstrução brônquica.


Abstract

Cystic fibrosis (CF), also known as mucoviscidosis, is a chronic disease that affects multiple organ systems, including the respiratory system to produce thick, sticky mucus which makes it an outbreak of infection and inflammation. The progression of chronic lung disease is the most prominent cause of morbidity and death in patients with CF. Respiratory therapy is a treatment modalities for the patient, and must be initiated immediately after diagnosis. Respiratory therapy employs manual techniques, postures, drainage, control of breath and coughing, and specific apparatus for the treatment. The purpose of this review was the approach of the techniques used by physiotherapy for airway clearance and its effectiveness in removing secretions, improves pulmonary ventilation and perfusion to minimize the deleterious effects of disease and preserve lung function.

Keywords: Cystic fibrosis; Physiotherapy; Physiotherapy techniques; Airway clearance.

INTRODUÇÃO

A fibrose cística (FC), também conhecida como mucoviscidose, é uma doença crônica, causada por uma alteração genética, autossômica e recessiva com manifestação multissistêmica, comprometendo principalmente os sistemas respiratório, digestivo e reprodutor. É causada por mutações no gene da proteína reguladora da condutância transmembrana na fibrose cística ou cystic fibrosis transmembrane condutance regulator (CFTR). É essencial para o transporte de íons através da membrana celular, estando envolvida na regulação do fluxo de cloro, sódio e água. A principal função da proteína CFTR é agir como um canal de cloro, que regula o volume do líquido da superfície epitelial1,2,3.

Embora seja uma doença genética, em que o defeito básico acomete células de vários órgãos, nem todos os indivíduos expressam respostas clínicas na mesma intensidade. As principais manifestações clínicas são pulmonares e digestivas4. Com comprometimento generalizado das glândulas exócrinas que, em seu estado de manifestação total, produzem altas concentrações de suor eletrolítico, deficiência de enzimas pancreáticas e doença pulmonar crônica supurativa5. A deficiência no transporte do cloreto de sódio e diminuição do volume do líquido na superfície das membranas das vias aéreas cursa com produção de muco espesso e pegajoso. Isto bloqueia os canais nesses órgãos, resultando em prejuízo na liberação das secreções e dificultando o funcionamento normal dos pulmões e pâncreas. A retenção do muco é foco para as infecções crônicas associadas e inflamações, que danificam os pulmões e sua habilidade em prover oxigênio ao organismo. Quando o pâncreas é afetado, causa problemas com a digestão e dificulta o crescimento normal com baixo peso corporal6,7,8. A desobstrução das vias aéreas é, portanto, um componente importante no manejo respiratório do paciente portador de FC. O atendimento fisioterapêutico deve ser iniciado logo após o diagnóstico.


A FIBROSE CÍSTICA E O SISTEMA RESPIRATÓRIO

A expectativa de vida dos pacientes com FC depende da gravidade e da evolução do comprometimento pulmonar associado com a doença. A progressão da doença pulmonar crônica é a causa mais proeminente de morbidade e morte em pacientes com FC9.

O envolvimento pulmonar na FC começa com a produção e retenção de secreções espessas e viscosas dentro dos bronquíolos. Apesar do sistema de transporte mucociliar não ser afetado pela doença, este não consegue transportar a secreção viscosa. As vias aéreas são responsáveis pelo transporte, umidificação e aquecimento do ar inalado. Além disso, respondem pela depuração de partículas presentes no ar pelo meio mecânico (transporte mucociliar) e biológico (anticorpos e peptídeos antimicrobianos contidos nas secreções respiratórias). No trato respiratório, o muco é importante componente do sistema de defesa inato do indivíduo. Na superfície epitelial, a camada viscosa (gel) retém partículas, e a camada sol, em contato com os cílios das células epiteliais, possibilita o movimento ascendente da camada gel, que é então eliminada por meio da tosse ou da deglutição. O dano na via aérea ocorre pela combinação dos produtos tóxicos bacterianos e uma resposta inflamatória exagerada do paciente com FC1.


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E COMPLICAÇÕES

A FC pode se manifestar já no período neonatal ou tardiamente. Alguns pacientes permanecem assintomáticos por vários anos de vida10.

As manifestações clínicas mais comuns da FC são tosse crônica persistente, que pode ocorrer desde as primeiras semanas de vida, diarreia crônica e desnutrição; entretanto, ela pode se manifestar de várias outras maneiras, por ser uma doença que acomete vários sistemas ou órgãos. Muitas crianças apresentam história de bronquiolite de repetição, síndrome do lactente chiador, infecções recorrentes do trato respiratório ou pneumonias recidivantes3,4.

A doença pulmonar na FC é caracterizada por acúmulo de secreção espessa e purulenta, infecções respiratórias recorrentes, perda progressiva da função pulmonar e clearance mucociliar diminuído10. Essas secreções fornecem um meio no qual os patógenos bacterianos crescem. As infecções resultantes produzem mais secreções e obstruções adicionais. Ocorre hiperplasia das glândulas e das células secretoras de muco dentro dos pulmões5. A colonização bacteriana secundária à retenção de secreção favorece a metaplasia do epitélio brônquico, impactação mucoide periférica e desorganização da estrutura ciliar. Formam-se rolhas mucopurulentas nos brônquios e bronquíolos, com infiltração linfocitária aguda e crônica3.

As complicações incluem hemoptises recorrentes, impactações mucoides brônquicas, atelectasias, empiema, enfisema progressivo, pneumotórax, fibrose pulmonar, osteopatia hipertrófica, hipertensão pulmonar e cor pulmonale. As vias aéreas superiores são comprometidas quase na totalidade dos pacientes, na forma de pansinusite crônica, com reagudizações, otite média crônica ou recorrente, anosmia, defeitos de audição e rouquidão transitória. A polipose nasal recidivante ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes e pode ser a primeira manifestação da doença3,5.


TRATAMENTO

Apesar dos avanços no conhecimento da doença, ainda não existe cura para a FC. Devido ao seu caráter multissistêmico e crônico, o tratamento deve ser realizado em centros de referência, com equipe multi e interdisciplinar, composta por médico Pneumologista, Fisioterapeuta, Nutricionista, Psicólogo, Enfermeiro e Assistente Social. Pacientes com boa adesão ao tratamento apresentam uma mediana de sobrevida que vem aumentando ano a ano, passando de dois anos, em 1950, para 30-40 anos atualmente3.


INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PACIENTE FIBROCÍSTICO

Os pacientes portadores de FC, em geral, já são acompanhados e tratados pela Fisioterapia, mesmo antes do diagnóstico de fibrose cística, devido ao comprometimento do sistema respiratório, em função do espessamento do muco e das inflamações e infecções e recidivantes.

O tratamento fisioterapêutico deve ser iniciado logo após o diagnóstico de FC. É importante que a fisioterapia faça parte da rotina diária do paciente, e deve variar de acordo com a indicação do médico e/ou do fisioterapeuta. A fisioterapia é uma parte do tratamento da FC que pode ser muito difícil de ser cumprida, pois requer muita disciplina. Deve ser realizada com regularidade, ao longo da vida do paciente11,12.

As áreas não ventiladas tornam-se hipóxicas e permite o crescimento de micro-organismos. A progressão na obstrução das vias aéreas resulta em prejuízo da ventilação, troca gasosa e mecanismos respiratórios, cursando com complicações musculoesqueléticas. A fisioterapia tem como objetivo a desobstrução e ventilação de todas as áreas dos pulmões, bronquíolos e brônquios, compensando o clearence mucociliar diminuído. É essencial para minimizar os efeitos deletérios da doença pulmonar, preservar a função pulmonar, encorajar a boa postura, prevenir as complicações musculoesqueléticas, manter resistência e permitir uma boa qualidade de vida3.

Não se deve eleger uma técnica fisioterapêutica como sendo a melhor de todas. Tem que se levar em conta o crescimento e desenvolvimento, as condições clínicas, o grau de comprometimento e as condições sociais do paciente. A adesão do paciente à fisioterapia depende da capacidade do profissional em ajustar as técnicas à necessidade do paciente3.


AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

As ferramentas de avaliação para monitorar a progressão da doença e a intervenção no tratamento incluem testes de função pulmonar que fornece o percentual do volume expiratório final no primeiro segundo (VEF₁), a oximetria que avalia a saturação periférica de oxigênio (SpO₂), análise dos gases sanguíneos (gasometria arterial). São importantes ainda: cultura de escarro, capacidade física, avaliação qualitativa de aspectos como dispneia e dor, usando dados subjetivos, ausculta pulmonar, imagem radiográfica, medidas de percepção de bem-estar, peso e índice de massa corporal e frequência de exacerbações12.

O fisioterapeuta deverá proceder a uma avaliação do paciente, recorrendo ao prontuário médico para obter informações sobre a história médica, o curso clínico da doença atual, incluindo sinais e sintomas e os fatores precipitantes, tratamentos prévios, radiografias e provas de função pulmonar5.


EXAME FÍSICO

Um criterioso exame físico do paciente também fornecerá ao fisioterapeuta informações necessárias para a prescrição do tratamento, onde serão observados sinais de dano respiratório, cianose, uso de musculatura acessória da respiração, padrões ventilatórios, tipo e mobilidade do tórax. A capacidade de tossir e a eficácia desta para eliminar o escarro, a quantidade, cor e, se espesso ou não, também são pontos de observação do fisioterapeuta5.


AUSCULTA PULMONAR

Deverá fornecer ao fisioterapeuta a presença de sons normais ou anormais por todo o campo pulmonar, como roncos, crepitações, atritos ou sibilos. Estes achados deverão ser correlacionados com as imagens radiográficas e outros achados físicos5. A ausculta pulmonar indicará áreas de hipoventilação ou não ventiladas, com acúmulo de secreção ou outros achados clínicos, servindo de orientação para instituir o tratamento e técnicas adequados.


OUTRAS AVALIAÇÕES

A avaliação do desenvolvimento é necessária para o paciente que apresenta episódios crônicos ou periódicos de hipoxemia, o que pode resultar em um déficit maior ou menor no sistema nervoso central. Alterações musculoesqueléticas também são frequentes nos pacientes com doenças respiratórias. Uma escoliose com curvatura primária maior que 60º normalmente irá resultar em restrição torácica e diminuição dos volumes pulmonares5.


TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

A fisioterapia torácica, há muito tempo, tem desempenhado um importante papel para ajudar a eliminação de secreções das vias aéreas e, em geral, se inicia logo após o diagnóstico de fibrose cística. A fisioterapia respiratória clássica se baseia em técnicas nas quais é necessária a intervenção de um profissional ou cuidador e inclui drenagem postural, percussão, vibração e mobilização torácica. Recentemente, têm-se desenvolvido técnicas, ou intervenções autoadministradas como alternativa às convencionais. Estas incluem a técnica do ciclo ativo da respiração (CAR) ou active cycle of breathing technique (ACBT), técnica de expiração forçada (TEF), drenagem autógena (DA), pressão expiratória positiva (PEP), vibração torácica de alta frequência e exercícios12.

A técnica de desobstrução brônquica (TDB) ou airway clearance techniques (ACT) varia com a faixa etária e se baseia na avaliação individual do paciente. Nos bebês e crianças, os pais devem ser ensinados a utilizar algumas técnicas como posicionamento de drenagem com auxílio da gravidade, percussão torácica, incentivar brincadeiras de soprar, bem como pressão expiratória positiva (PEP), drenagem autogênica assistida (DAA) e exercícios apropriados à idade10.

Em crianças com idade acima de três anos, pode ser utilizada a técnica do ciclo ativo da respiração modificada ou em posturas de drenagem. Pressão expiratória positiva (PEP) e PEP oscilatória podem ser introduzidas. Exercícios de fortalecimento também são encorajados em complemento à TDB. Acima dos oito anos, a criança é incentivada a ter maior independência no tratamento, usando mais variedades de técnicas desobstrutivas, instrumentos e técnicas apropriadas, sob a supervisão ou ajuda familiar. A importância dos exercícios é novamente reforçada10.

A frequência e duração do tratamento irão alternar, dependendo da exacerbação das infecções, gravidade da doença e circunstâncias individuais. Na maioria dos casos, duas vezes ao dia, por 10-15 minutos é o mínimo recomendado10.


DRENAGEM POSTURAL E PERCUSSÃO

Esta é a mais tradicional forma de fisioterapia respiratória associada com a fibrose cística e, frequentemente, é referida como "fisioterapia convencional". Compreende a aplicação de técnicas manual ou mecânica (percussão torácica ou vibração) associada à posição de drenagem postural intercalada com huffing e tosse13.

O uso do posicionamento para drenar secreções baseia-se na anatomia da árvore brônquica e, considerando que há uma tendência em acumular muco nas vias mais distais pelo próprio efeito gravitacional, a drenagem emprega o posicionamento invertido com o objetivo de encaminhar a secreção para as vias aéreas proximais14. Uma contínua monitoração dos sinais vitais se faz necessária durante a técnica, principalmente em relação à saturação de oxigênio, uma vez que o posicionamento predispõe os pacientes à dessaturação arterial15.

A drenagem postural tem contraindicação em pós-operatórios imediatos, edema pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, embolia pulmonar, hemoptise ativa, cirurgia medular recente ou lesão medular aguda, pressão intracraniana maior que 20 mmHg, hemorragia ativa com instabilidade hemodinâmica, derrames pleurais volumosos, infarto do miocárdio e sempre que o paciente referir intolerância à posição13.


PERCUSSÃO PULMONAR

São manobras realizadas sobre a superfície externa do tórax do paciente proporcionando vibrações mecânicas, as quais são transmitidas aos pulmões, gerando mobilização das secreções pulmonares. A percussão pulmonar mais utilizada é a tapotagem, aplicada com as mãos em formato de concha ou ventosa sobre a superfície torácica correspondente ao segmento pulmonar a ser drenado, deslocando o muco e permitindo que este seja mobilizado para as vias aéreas centrais, o que facilita sua eliminação. As contraindicações para a realização da tapotagem são os períodos de pós-operatório, pacientes com lesão pulmonar, osteoporose, edema agudo de pulmão, fraturas de costelas, cardiopatias, hemoptise ativa e metástase pulmonar. Não deve ser realizada também quando há ausculta de ruídos sibilantes indicando broncoespasmo, ou ainda menos de uma hora a duas após as refeições e em pacientes com hipersensibilidade cutânea13.


VIBRAÇÃO MANUAL

A vibração consiste na aplicação de movimentos ritmados que se executam na parede torácica do paciente, apenas durante a fase expiratória, aumentando o nível de fluxo expiratório para se conseguir o deslocamento das secreções já soltas, conduzindo-a das vias aéreas de pequeno calibre para as de maior calibre. Estas serão mais facilmente expectoradas através da tosse. A força e intensidade da técnica são adaptadas às necessidades individuais13,16.


DRENAGEM AUTÓGENA

A drenagem autógena pode ser realizada em uma posição efetiva e confortável para cada paciente. A utilização de alto fluxo expiratório produz uma força de cisalhamento nas vias aéreas que pode remover o muco das paredes dos brônquios12,13. A técnica é descrita em três fases. A respiração em baixos volumes pulmonares é utilizada com o intuito de mobilizar o muco periférico, constituindo, desse modo, a primeira fase ou a fase do "descolar". Já a segunda etapa, a de "coletar" o muco, é obtida através de um período de respiração a volume corrente e, finalmente, a fase do "eliminar" se faz pela respiração a volumes pulmonares mais altos quando se promove a expectoração das secreções de vias aéreas centrais. A tosse é desencorajada até que a última fase do ciclo se complete. Frequentemente é realizada em conjunto com terapia de inalação e também pode ser usada com pressão expiratória positiva oscilatória (Flutter^®) ou pressão expiratória positiva (PEP)13,18.


DRENAGEM AUTÓGENA MODIFICADA

É uma forma modificada da drenagem autógena com menor ênfase nas fases da respiração. Paciente sentado ou em supino, fase inspiratória lenta, apneia inspiratória e rápida expiração passiva seguida por expiração ativa contínua do volume de reserva expiratório13.


TÉCNICA DA EXPIRAÇÃO FORÇADA

Consiste em uma ou duas expirações forçadas (huffs), de volume pulmonar médio a um volume pulmonar baixo, seguida de um período de respiração diafragmática relaxada e controlada. O huff é uma manobra forçada e a sua duração ou a força de contração dos músculos expiratórios pode ser modulada para ampliar o fluxo expiratório e diminuir o risco de colapso bronquiolar. Um huff de volume pulmonar médio é realizado a partir de uma respiração média com a boca e a glote abertas e o ar deve ser expulso dos pulmões pela ação dos músculos da parede torácica e os abdominais. Enquanto um huff de baixo volume pulmonar move secreções periféricas, um huff de alto volume remove muco localizado nas partes proximais das vias aéreas superiores. O objetivo desse método é promover a remoção de secreções brônquicas acumuladas com a menor alteração da pressão pleural5,12,13.


TÉCNICA DO CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO

É utilizada para mobilizar e limpar o excesso de secreção nos brônquios e pulmões. É composta de três fases: controle da respiração, exercícios de expansão torácica e técnicas de expiração forçada10.

É uma modificação da técnica de expiração forçada e consiste na realização de ciclos repetidos de controle respiratório, expansão torácica e técnica de expiração forçada. A primeira fase envolve o controle respiratório através de respirações relaxadas com volume corrente e predominantemente diafragmáticas, objetivando a prevenção do broncoespasmo. Já os exercícios de expansão envolvem inspirações profundas com expirações tranquilas, podendo estar acompanhadas por técnicas de vibração e percussão. Devem ser em número de 6 a 8 exercícios com a finalidade de remover secreções, melhorar a ventilação e movimentar um volume de ar adequado para execução da técnica de expiração forçada. Esses exercícios devem ser divididos em duas etapas de 3 a 4 atividades cada, intercaladas por um período de relaxamento e controle respiratório. Por fim, executa-se a TEF para deslocar as secreções em direção às vias aéreas centrais13,19.


PRESSÃO EXPIRATÓRIA POSITIVA

O sistema de PEP consiste em uma máscara facial e uma válvula unidirecional inspiratória e uma abertura onde uma resistência expiratória é conectada. Um manômetro é inserido no sistema para monitorar a pressão. A terapia com pressão expiratória positiva consiste em realizar uma expiração contra uma resistência ao fluxo compreendida entre 10 e 20 cmH2O. Presume-se que o fluxo aéreo nas porções distais das vias aéreas desloca e remove as secreções em direção às vias aéreas de maior calibre. A PEP fornece resistência expiratória que parece estabilizar as vias aéreas menores, prevenindo seu colapso prematuro durante a expiração e a tosse com expiração forçada5,13,17.

A PEP está indicada quando o tratamento objetiva reduzir o aprisionamento de ar (asma e DPOC), mobilizar secreções (fibrose cística), prevenir ou reverter atelectasias ou, ainda, otimizar a eficácia da administração de broncodilatadores em usuários da aerossolterapia medicamentosa18.


PRESSÃO EXPIRATÓRIA POSITIVA OSCILATÓRIA - FLUTTER^®

Flutter é um instrumento de plástico no formato de cachimbo que contém uma esfera de aço dentro e combina as técnicas de PEP com oscilações de alta frequência, transmitidas às vias aéreas. Quando o paciente expira, o movimento da esfera cria uma pressão expiratória positiva de 5 a 35 cmH₂0 e uma oscilação vibratória do ar dentro das vias aéreas com frequência aproximada de 8 a 26 Hz. O paciente pode controlar a pressão alterando seus fluxos expiratórios, enquanto que as oscilações podem ser modificadas pela mudança da inclinação do aparelho13.


EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS

Os exercícios respiratórios visam promover a aprendizagem de um padrão respiratório normal, a conscientização dos movimentos tóraco-abdominais, o ganho de força da musculatura respiratória, a realização de atividades físicas e metabólicas de forma satisfatória e com um gasto energético mínimo, a reexpansão pulmonar, o aumento da ventilação e da oxigenação e a melhora da mobilidade da caixa torácia6,17,19.


AEROSSOLTERAPIA OU INALOTERAPIA

A indicação mais frequente para a terapia por inalação se baseia no princípio de que a hiperviscosidade e a hiperaderência das secreções brônquicas podem ser corrigidas quando o muco estagnado nas vias aéreas é hidratado. Nestes casos, são utilizadas substâncias diluentes como água ou soluções salinas capazes de diluir a concentração do muco por adição de solventes. Pode ser administrada em conjunto com a terapia medicamentosa, sobretudo os mucolíticos, antibióticos e broncodilatadores, fluidificando as secreções, diminuindo os processos inflamatórios e reduzindo o broncoespasmo17,18.


CONCLUSÃO

A evolução no tratamento da fibrose cística tem aumentado a sobrevida dos pacientes; porém, os danos causados aos sistemas orgânicos com a progressão da doença ainda são motivos de preocupação e pesquisas. Vários estudos demonstram que embora ainda não haja comprovação evidente dos efeitos e benefícios das técnicas utilizadas pela fisioterapia respiratória, ou ainda, qual seja a melhor técnica ou se a associação de duas ou mais técnicas resultam em um aumento da quantidade de secreção eliminada e melhoria na perfusão e na função pulmonar comparando com nenhuma terapia, os resultados sejam os mesmos. De acordo com o Pulmonary Therapies Committee, apesar da ausência de estudos randomizados, ensaios clínicos controlados, os dados disponíveis e na experiência clínica, as técnicas de fisioterapia respiratória convencional parecem ser eficientes. Recomenda-se que a desobstrução das vias aéreas dos pacientes seja feita com regularidade. Sugerimos que estudos controlados e comparativos, com a aplicação das diferentes técnicas empregadas para ajudar no clearence mucociliar possam ser implementados a fim de proporcionar maior embasamento científico no tratamento fisioterapêutico do paciente portador de fibrose cística.


REFERÊNCIAS

1. Secretaria de Estado da Saúde. Fibrose cística enfoque multidisciplinar. Hospital Infantil Joana de Gusmão. Coordenação geral Norberto Ludwig Neto. Florianópolis, 2008.

2. Davies JC, Alton EWF, Bush A. Cystic fibrosis. Disponível em: http://www.arabmedmag.com/ssue-01-04-2008/rheumatology/main01.htm

3. Ribeiro JD, Ribeiro MAGO, Ribeiro AF. Controvérsias na fibrose cística - do pediatra ao especialista. J Pediatr 2002;78(Supl. 2):S171-S186.

4. Ribeiro AF, Ribeiro JD, Ribeiro MAGO. Fibrose Cística. In: Tratado de Clínica Médica. Seção 13, p.2586.

5. Tecklin JS. Fisioterapia Pediátrica. Doenças Pulmonares em Bebês e em Crianças e Tratamento Fisioterapêutico. 3ª ed. Artmed.

6. Dwyer TJ, Alison JA, McKeough ZJ, et al. Effects of exercise on respiratory flow and sputum properties in patients with cystic fibrosis. Chest 2011;139:870-7.

7. Cystic Fibrosis Foundation. Patient Registry 2006 Annual Report. Bethesda, Maryland, 2008.

8. Lannefors L, et al. Physiotherapy in infants and young children with cystic fibrosis: current practice and future developments. J R Soc Med 2004;97(Suppl. 44):8-25.

9. Reis FJC, Damaceno N. Fibrose cística. J Pediatria 1998;74(Supl. 1):S76-S94.

10. Clinical Guidelines: Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital, 2011, 5th ed. Disponível em: www.rbht.nhs.uk/childrencf

11. Manual para pacientes con fibrosis quística y sus padres. Organización Mundial de la Salud. 1996 Traducción al español por Diego Verger para Cystic Fibrosis Worldwide, 2007.

12. Van der Schans C, Prasad A, Main E. Fisioterapia torácica comparada con ausencia de fisioterapia torácica para la fibrosis quística. Disponível em: www2.cochrane.org/reviews/es/ab001401.html

13. Clinical Guidelines for the Physiotherapy Management of Cystic Fibrosis. Cystic Fibrosis Trust. January, 2002. Disponível em: www.cftrust.org.uk/aboutcf/.../C_3400Physiotherapy.pdf

14. Pryor J. Depuração mucociliar. In: Elizabeth Ellis & Jennifer Alison. Fisioterapia Cardiorrespiratória Prática. Rio de Janeiro: Revinter, 1997.

15. Costa D. Fisioterapia respiratória básica. 1ª edição. São Paulo: Atheneu, 1999.

16. Gaskell DV, Askell DV, Webber BA. Fisioterapia Respiratória. Guia do Brompton Hospital. 4ª edição. Rio de Janeiro: Colina Editora, 1988.

17. James RY, Bruce CM, Beth S, et al. Cystic Fibrosis Adult Care: Consensus Conference Report. Chest 2004;125;1S-39S.

18. Physiotherapy for people with Cystic Fibrosis: from infant to adult. International Physiotherapy Group for Cystic Fibrosis. Disponível em: www.cfww.org/docs/ipg-cf/bluebook/bluebooklet2009websiteversion.pdf

19. Patrick AF, Karen AR, Brian POS, et al. Clinical Practice Guidelines for Pulmonary Therapies Committee. Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines: Airway Clearance Therapies.Respir Care 2009;54:522-37.

Fonte: Revista Hupe