Quanto cobrar pelo seu serviço?

Precificar um serviço com certeza é um grande desafio, e na área de saúde isso tem sido ainda mais complexo.
Hoje encontramos a banalização da prestação dos serviços de saúde, desde o âmbito público com desvios constantes de recursos, quanto no privado com a má remuneração dos profissionais e o péssimo repasse dos planos de saúde.

Na fisioterapia não poderia ser diferente, e todos os colegas irão concordar comigo quando eu falo da dificuldade que os profissionais encontram em estabelecer um preço para a sua consulta. O CREFITO estipula um referencial de honorários, que pode servir como base, mas não é suficiente.

Existem 3 pontos fundamentais para que você consiga dar um preço ao seu serviço:

1 - Custos
É o ponto principal para a formação do preço. É de fundamental importância que você saiba exatamente quanto custa 1 hora do seu atendimento, incluindo os custos fixos e variáveis, para que possa ser estabelecida uma margem de lucro nesse serviço.

2 - Pesquisa da concorrência
É importante saber o preço que está sendo cobrado por esses serviços, analisar a concorrência, mas sem fazer disso o principal para a formação do seu preço.

3 - Valorização para o cliente
Conforme discutimos no post anterior "Qual o VALOR do seu atendimento?", o cliente precisa entender o valor da sua consulta e não apenas o preço. Saber demonstrar que o valor que está agregado ao seu atendimento. Aqui também pode ser feito uma pesquisa de mercado junto aos clientes para identificar os pontos que eles mais valorizam num atendimento e implementá-los na sua empresa.

Acredito que isso é de extrema importância para modificar a imagem da fisioterapia no mercado.
Então vamos começar a repensar no preço que você está cobrando????


Postado por Fabricia Costa

Xigris: Uma Lucrativa Falácia Provocada por um Estudo Truncado

Como a Eli Lilly and Company conseguiu convencer as agências reguladoras e a comunidade médica de que o placebo denominado alfa-drotrecogina (Xigris) reduzia mortalidade em pacientes com sepse severa?

Em outubro do ano passado, o fabricante deste placebo suspendeu “voluntariamente” sua lucrativa comercialização, devido aos achados negativos do estudo PROWESS-SHOCK (ainda não publicado). A suspensão da venda do Xigris ocorre após vários anos de utilização na prática clínica, sob o custo estimado no Brasil de R$ 56.000 por paciente, tal como estimado pelo Blog Médico Nerd.

Na verdade, a suspensão da droga não foi tão “voluntária” assim, pois o FDA e a EMEA (agência européia) fariam esta recomendação de qualquer forma. É como aquele político que renuncia antes de ser cassado.

Como o PROWESS-SHOCK ainda não foi publicado, não podemos analisá-lo com detalhe. O que sabemos é que este estudo incluiu o tipo de paciente que mais se beneficiou no estudo PROWESS, ou seja, pacientes mais graves, em choque séptico. Sendo assim, este foi um estudo negativo, a despeito de otimizado para encontrar benefício. Por não estar publicado na íntegra, nossa análise do PROWESS-SHOCK só pode ir até este ponto. Mas o que precisamos realmente analisar é o estudo PROWESS, pois foi este que gerou a lucrativa falácia.

Este estudo foi publicado em 2001 no New England Journal of Medicine, tendo testado o novo invento da proteína C-ativada versus placebo, em pacientes com sepse severa. Este trabalho demonstrou redução de mortalidade com a droga. Sendo assim, o FDA liberou a droga para comercialização e a comunidade médica adotou a terapia de forma entusiasmada. Vale salientar que dentro do FDA a liberação foi bastante controversa, com 10 votos a favor e 10 votos contra.

Hoje sabemos que o estudo PROWESS rejeitou a hipótese nula (ausência de benefício), quando esta era verdadeira. Este é chamado de erro tipo I. Este caso tem sido usado como exemplo do poder da indústria em convencer médicos de falsas verdades.

Mas o que precisamos é discutir qual foi o mecanismo metodológico utilizado para gerar esta falsa verdade. Para descobrir o motivo do engano, devemos utilizar nosso roteiro e analisar criticamente a veracidade da informação que sugere redução de mortalidade.

Observem que este é um estudo de intervenção, randomizado, que compara grupos muito semelhantes, o que elimina fatores de confusão que possam ser responsáveis pelo resultado; não há viés de aferição do desfecho, pois é um estudo duplo-cego e desfecho é morte, bastante objetivo; as diferenças encontradas foram estatisticamente significantes (P = 0.005), mortalidade foi desfecho pré-definido como primário (ausência do problema das múltiplas comparações, que aumentaria a probabilidade do acaso). Então, aonde está o problema? Parece ser um estudo de boa qualidade, de tamanho amostral razoável, classificado como de fase III. Ou seja, daquele tipo de estudo que tem o potencial de mudar conduta clínica. Por esta aparente qualidade metodológica, o estudo foi convincente.

Porém há uma limitação que geralmente passa pelo crivo científico, principalmente há 10 anos atrás, quando pouco se falava nisso: este foi um estudo truncado.

Estudos truncados são aqueles interrompidos precocemente devido a resultados positivos. É quando o autor fica tão entusiasmado com o resultado interino, que resolve terminar o estudo e concluir pelo benefício da droga. Já comentamos neste Blog que este tipo de estudo pode superestimar a diferença entre os grupos ou em alguns casos indicar uma diferença inexistente. A maioria destes estudos possuem critérios estatísticos pré-definidos para o truncamento, mas isso não resolve o problema, pois pré-definir que vai fazer uma coisa errada não elimina o erro. Esse negócio de truncamento com critérios pré-definidos não passa de uma forma mais elegante aplicar um método tendencioso.

O truncamento é ótimo para a indústria, pois garante o resultado e ainda economiza por ter interrompido um estudo de alto custo.

Normalmente os autores justificam o truncamento por motivos éticos, ou seja, uma vez demonstrado o benefício, seria anti-ético insistir em continuar o estudo com metade dos pacientes usando placebo. Isso é uma das coisas mais esdrúxulas, pois ao truncar um estudo, sua veracidade se torna questionável e nada fica demonstrado. Quanto mais um benefício de tal magnitude que proíba a continuidade do estudo. Anti-ético é gerar uma falsa verdade.

Anti-ético é promover a comercialização de um placebo de alto custo, que compromete o tênue equilíbrio financeiro do sistema de saúde, sem trazer benefício clínico.

Truncar um estudo por benefício é errado e injustificável, apesar de que cada vez mais frequente. Ao contrário desta situação, vale salientar duas justificativas aceitáveis para interromper um ensaio clínico precocemente: primeiro, quando o novo tratamento está trazendo prejuízo significativo, ou seja, interromper por efeito colaterais. Vejam que isto é muito diferente de interromper porque parece que o tratamento é bom. Segundo, é aceitável interromper um estudo por futilidade, ou seja, quando os grupos estão tão iguais, que é muito improvável que surja um benefício relevante como decorrer do estudo. Isto é aceitável, pois neste caso se preserva a premissa inicial, que é a hipótese nula. Lembrem-se que pelo Princípio 2 da medicina baseada em evidências, só devemos rejeitar a hipótese nula, quando há evidências muito fortes contra ela.

Mas porque truncar um estudo estatisticamente significante aumenta a probabilidade do erro tipo I (rejeitar a hipótese nula quando esta é verdadeira) ?

Vamos imaginar que queremos fazer um estudo para avaliar qual time é melhor: Bahia ou Vitória. A hipótese nula do estudo é que os times são iguais em qualidade, ninguém é superior (por falar nisso, a tomar pelas finais com campeonato baiano, os times são bastantes semelhantes em qualidade, semelhantes nas suas mediocridades). O melhor modelo de estudo para avaliar a questão é o chamado jogo de futebol, um estudo prospectivo de 90 minutos. Agora imagine que eu sou o investigador principal. Por ser Bahia desde criança, tenho um conflito de interesse intrínseco a favor deste time. Desta forma, vou pré-determinar que se o Bahia fizer 3 x 0 no Vitória, interromperei o jogo a qualquer momento, pois  já estaria provado que o Bahia é melhor.

Tem lógica? Claro que não. Então porque isso tem lógica em ensaios clínicos randomizados? Não deveria.

Voltando ao jogo. O Bahia faz 3 x 0 nos primeiros 20 minutos do primeiro tempo. Isso representa a realidade? Isso prova que o Bahia é melhor? Não prova, pois estes 3 gols podem ter sido por acaso, ou seja, por sorte, por vacilo da zaga do Vitória. Caso estes dois gols tenham sido por acaso, ao longo dos próximos 70 minutos de jogo essa diferença casual vai se diluir e haverá uma tendência a aproximação dos dois times. Mas se eu interrompo o jogo aos 20 minutos do primeiro tempo, não estou dando oportunidade ao meu estudo de se auto-corrigir, de se aproximar da verdade. É exatamente isso que acontece quando estudos são truncados pela observação de benefício de drogas que não tem efeito algum.

Vejam que a final do campeonato baiano teve dois jogos e não apenas um. Ou seja, ao invés de truncar o primeiro jogo, a federação de futebol escolhe fazer  dois jogos (dois estudos), a fim de reduzir ainda mais a probabilidade do acaso. Já nós, cientistas médicos, fazemos o contrário, truncamos estudos, aumentando a incerteza a respeito do resultado encontrado.

Ao longo de um estudo, o acaso ocorre com frequência, fazendo com que o resultado se modifique a todo momento. Na medida em que o tamanho amostral vai aumentando, os fatos casuais vão se diluindo na verdade. Se eu interrompo precocemente, o estudo pode não ter tido amostra suficiente para diluir o acaso. Porém o pior é que a interrupção do estudo é motivada pelo resultado de interesse. Este é o ponto crucial, favorece que o acaso trabalhe em prol do interesse.

O estudo PROWESS foi planejado para incluir 2280 pacientes e foi truncado em 1680 pacientes. Hoje, sabendo do resultado do estudo PROWESS-SHOCK, podemos imaginar que a diferença de mortalidade (31% vs. 25%) poderia se diluir se o estudo tivesse sido concluído conforme planejado. Esse estudo foi interrompido aos 15 minutos do segundo tempo.

Foi por isso que o FDA recomendou a realização de um segundo estudo para confirmar o resultado do PROWESS. Se recomendou, é porque estava em dúvida e não deveria ter liberado a droga para comercialização, principalmente com o placar de 10 x 10 na votação da liberação da droga.

A dúvida decorreu do truncamento do estudo e, secundariamente, do fato do estudo não ter sido por intenção de tratar.

Havia naquele momento o que chamamos de equipose. Equipose é definida por uma dúvida suficiente para justificar a utilização de placebo em um ensaio clínico. Se existia equipose, a hipótese nula não deveria ter sido rejeitada, a droga nunca deveria ter sido liberada ou prescrita.

Há estudos a respeito do impacto do truncamento. Estes mostram que quanto menor o tamanho amostral, maior a probabilidade de equívoco no resultado. Já comentamos neste Blog que o estudo JUPITER (o qual mostrou estatina ser benéfica na prevenção primária de indivíduos com colesterol normal) foi truncado. Pelo fato do JUPITER ter 18.000 pacientes, acredito que o truncamento promoveu uma superestimativa da magnitude do benefício, mas o benefício deve ser verdadeiro. Na medida em que o tamanho amostral vai diminuindo, a informação pode estar não só superestimada, como totalmente falsa.

Um outro estudo truncado que gerou falso resultado foi o de Van de Berghe, que demonstrou redução de mortalidade com controle agressivo da glicemia de pacientes críticos. Anos depois, o estudo NICE-SUGAR (não truncado) demonstrou efeito deletério desta conduta.

O que ocorreu com o Xigris tem muitas implicações e chama a atenção que nós médicos precisamos ser mais responsáveis pelas falsas verdades que aceitamos. Como podemos reclamar que os convênios nos pagam mal, se ao mesmo tempo ajudamos a indústria promover um tratamento de R$ 56.000 por paciente, sem benefício clínico. Se queremos melhorar nossa remuneração, acho que o caminho seja sentar na mesa de negociação, utilizar o paradigma da medicina baseada em evidências e racionalizar a terapia médica. O primeiro passo é eliminar placebos de alto custo. Enfim, precisamos ser responsáveis pelo absurdo custo da medicina contemporânea, principalmente a modelo americano, o qual o Brasil copia direitinho. Seria melhor copiarmos os modelos inglês ou canadense.

Desta forma, este é mais um exemplo de que não podemos negligenciar o problema do truncamento. Analisar se um estudo é truncado deve fazer parte da análise de veracidade, dentro do tópico acaso. Pois ao truncar, aumentamos a probabilidade do acaso.

Não podemos brincar de adivinhar o futuro, rejeitando de forma tendenciosa a hipótese nula. Não podemos negligenciar o Princípio 2 da medicina baseada em evidências.

Fonte: Blog Medicina Baseada em Evidências

O que bebemos durante as refeições determina opção por alimentos saudáveis

Segundo pesquisa, pessoas que bebem água comem mais vegetais, enquanto refrigerantes são mais associados a alimentos calóricos

Aquilo que bebemos durante as refeições pode influenciar na escolha e na quantidade dos alimentos que comemos. De acordo com estudo realizado por pesquisadores das Universidades de Oregon e do estado de Michigan, nos Estados Unidos, enquanto quem bebe refrigerante escolhe mais alimentos calóricos, a água está associada a mais vegetais ingeridos.

CONHEÇA A PESQUISA
Título original: Contingent Choice: Exploring the Relationship Between Sweetened Beverages and Vegetable Consumption
Onde foi divulgada: periódico Appetite
Quem fez: Bettina Cornwella e Anna McAlisterb
Instituição: Universidades de Oregon e do Estado de Michigan, nos Estados Unidos
Dados de amostragem: 60 jovens de 19 a 23 anos e 75 crianças de 3 a 5 anos
Resultado: Adultos comem mais alimentos calóricos do que vegetais quando bebem refrigerante; e crianças comem mais vegetais quando bebem água do que quando bebem refrigerante.

A pesquisa se dividiu em duas partes. Em uma delas, foram avaliados os hábitos alimentares de 60 americanos de 19 a 23 anos. Na outra etapa do estudo, 75 crianças com idades entre três e cinco anos participaram de testes para que os especialistas avaliassem o papel das bebidas no consumo de vegetais. A equipe observou que, quando os adultos bebiam refrigerantes, eles comiam mais alimentos calóricos e ricos em sal do que vegetais. As crianças, por outro lado, se alimentavam mais de vegetais quando bebiam água, em comparação com quando consumiam refrigerantes ou outra bebida com açúcar.

Como explica Bettina Cornwell, uma das autoras do estudo, essa pesquisa sugere que, se as pessoas deixassem de beber refrigerante durante as refeições, talvez seus hábitos alimentares melhorassem, e muito, a longo prazo. Isso poderia ser conquistado, segundo a pesquisadora, com uma mudança na atitude dos pais, por exemplo. “A preferência de uma pessoa por determinado sabor ou tipo de comida é fortemente influenciada pela exposição repetida aos alimentos e pelos hábitos desenvolvidos em casa”, diz. "Se a bebida sobre a mesa define a probabilidade de um indivíduo comer vegetais, então talvez seja hora de fazer com que essa bebida seja a água".


Fonte: Revista Veja

A dorzinha incômoda da tendinopatia patelar

Começa com uma dorzinha esporádica, que se repete sempre no fim dos treinos. Mais adiante passa a incomodar logo no início da atividade física e segue atrapalhando na medida que a quilometragem aumenta. Por último, ações simples como subir ou descer escadas, ficam quase impraticáveis. O diagnóstico provável: tendinite na patela (osso que protege a articulação do joelho).

A lesão no joelho que, por vezes, passa despercebida na fase inicial, é uma das mais comuns entre os corredores de rua. “É um problema que está ligado ao treino inadequado, ao aumento repentino de intensidade e ao desequilíbrio muscular”, explica o ortopedista Lúcio Ernlund.

Os primeiros sintomas da inflamação, denominada de “joelho de saltador”, é um incômodo que começa com leves pontadas na parte inferior do joelho. A dor, porém, tende a desaparecer com o repouso, camuflando a contusão. “Por isso o corredor acha que está tudo bem, mas o problema pode ainda pode existir”, alerta o médico.

Ernlund dá dicas do que se deve fazer para evitar as lesões de patela. “Às vezes a pessoa está jogando força a mais para uma perna do que para outra e não percebe. Isso pode facilitar o aparecimento de uma tendinite”, explica o médico, indicando o acompanhamento de um profissional de educação física nas corridas.

Outro aspecto facilitador é a escolha do tênis, que deve ser feita de acordo com a pisada (para fora ou para dentro). Por fim, a familiaridade com o percurso de treino também ajuda a evitar contusões mais sérias.


Fonte: Portal Revista O2

Paralisia facial e fisioterapia atual

A paralisia de Bel, ou mais atualmente chamada de paralisia facial idiopática, é uma doença aguda do nervo facial que produz perda parcial ou total dos movimentos de um lado da face. A paralisia facial recupera-se espontaneamente sem qualquer tratamento na maioria das pessoas, mas não em todas.

Recursos fisioterapêuticos como exercícios faciais, biofeedback, laser, eletroterapia, massagem e termoterapia são comumente utilizados para acelerar a recuperação, melhorar a função motora da face, ou tratar as seqüelas dos indivíduos que não tiveram melhora espontânea.

Este mês a Biblioteca Cochrane (Fator de impacto 2010=6,186) traz a atualização da revisão sistemática sobre Fisioterapia na Paralisia facial idiopática (veja aqui), primeiramente publicada em 2008.

Nesta atualização foram incluídos 12 estudos com 872 indivíduos, a maioria com alto risco de viés. Destes, quatro estudos avaliaram a eficácia de estimulação elétrica (313 participantes), outros três estudos avaliaram exercícios faciais (199 participantes) e outros cinco estudos combinaram diferentes formas de fisioterapia com acupuntura (360 participantes).

Principais evidências:

- Há evidencias de um único estudo de qualidade moderada de que os exercícios faciais são benéficos para os casos crônicos de paralisia facial (mais de nove meses após a paralisia);

- Há evidências de outro estudo de qualidade moderada que os exercícios faciais podem ajudar a reduzir sincinesia motora (uma seqüela da paralisia facial) e o tempo de melhora;

- Há dados insuficientes para se decidir se a eletroestimulação funciona, pois foram identificados estudos com alto risco de viés que tiveram resultados contraditórios;

- A mesma conclusão ocorreu com estudos que associaram acupuntura e recursos fisioterapêuticos como exercícios faciais e eletroterapia;

- Não foram encontrados estudos randomizados específicos com indivíduos com paralisia facial idiopática que avaliassem a eficácia dos demais recursos como o laser, biofeedback, estimulação com crioterapia, termoterapia, massagem, etc., e assim, não foi possível avaliar o risco e efetividade destes recursos.

Conclusões:

Os exercícios faciais parecem auxiliar na melhora da função facial, principalmente em pessoas com paralisia moderada e nos casos crônicos. Parece também que em casos agudos (com menos de três semanas), os exercícios faciais podem ajudara a reduzir o tempo de melhora. Porém esta evidência ainda é frágil, e mais estudos clínicos são necessários para melhores avaliações sobre os riscos e benefícios dos diversos recursos fisioterapêuticos.

Postado por Lázaro Juliano Teixeira 

Combinar atividades que estimulam mente e corpo é melhor para a memória

Associar as práticas, em comparação com realizar somente uma, reduz pela metade a chance de o idoso apresentar sinais de problemas de cognição

Diversas pesquisas feitas anteriormente já mostraram que atividades que estimulam o cérebro, inclusive aquelas envolvendo o uso de computador, assim como exercícios físicos, protegem uma pessoa contra a perda de memória. No entanto, em um novo estudo, pesquisadores da Clínica Mayo, nos Estados Unidos, descobriram que a combinação dessas duas ocupações é muito mais benéfica à cognição do idoso do que a prática isolada de uma delas. O trabalho completo foi publicado na edição do mês de maio da revista Mayo Clinic Proceedings.

Saiba mais

COGNIÇÃO
Conjunto de processos mentais usados no pensamento, na percepção, na classificação, no reconhecimento, na memória, no juízo, na imaginação e na linguagem. O comprometimento cognitivo é uma das características mais importantes da demência, como na doença de Alzheimer


COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE
É o período de transição entre quadro de envelhecimento normal e diagnóstico de demência, que é a diminuição da função mental e comprometimento da memória, do pensamento, da capacidade para aprender e do juízo.


Nesse estudo, foram analisadas 926 pessoas de 70 a 93 anos. Elas responderam a questionário sobre seus hábitos, informando com que frequência costumavam realizar atividades que estimulam a mente, como leitura, artesanato, jogos, música e uso de computadores — esta última foi a mais destacada pela pesquisa, já que foi a mais popular entre os participantes. Os idosos também indicaram se costumavam exercitar-se. O estudo classificou como exercício físico moderado caminhadas e outras atividades aeróbicas, musculação leve, tênis, yoga e artes marciais.

Resultados — Os pesquisadores observaram que, entre os idosos que combinavam as atividades, 36% não tinham problemas de cognição e 18,3% apresentaram sinais de comprometimento cognitivo leve, esses índices foram de 20,1% e 37,6%, respectivamente, entre os participantes que não combinavam os dois tipos de atividades.